1. • Автоматизированные системы ведения истории болезни
  2. • История болезни - Педиатрия ...
  3. • История болезни - Хронический лимфолейкоз
  4. • История болезни - терапия (синдром артериальной гипертензии)
  5. • История болезни неонаталогия
  6. • История болезни - хирургия (пупочная грыжа)
  7. • История болезни - Фтизиатрия ...
  8. • История болезни - Эндокринология ...
  9. • История болезни - Травматология (артрит)
  10. • История болезни - Офтальмология (острый серозный иридоциклит)
  11. • История болезни - Педиатрия (бронхиальная астма)
  12. • История болезни - Травматология (артрит)
  13. • История болезни - Неврология ...
  14. • История болезни - Оториноларингология ...
  15. • История болезни, острая тугоухость
  16. • История болезни - Эндокринология (план написания)
  17. • История болезни - Онкология ...
  18. • История болезни по терапии
  19. • История болезни - Оториноларингология ...
  20. • История болезни - терапия (мочекаменная болезнь)

Реферат: История болезни

Паспортные данные.

1) Ф. И. О.

2) Час и дата поступления: 27.08.03.

3) Пол: мужской

4) Возраст: 18 лет

5) Место работы, профессия: студент Смоленского строительного колледжа.

6) Место жительства:

7) Семейное положение: холост.

8) Диагноз при поступлении: «Привычный вывих надколенника левого коленного сустава».

9) Клинический диагноз: а) основной: « Привычный вывих надколенника левого коленного сустава. Гемартроз». б) осложнения: нет в) сопутствующий: нет
10) Название операции: «Пункция левого коленного сустава».
11) Послеоперационные осложнения: нет
12) Дата выписки (окончания курации): 04.09.03

Анамнез данного заболевания.
1) Жалобы: а) при поступлении: при поступлении больной жалуется на боль в области левого коленного сустава, затруднение движения, отечность сустава. б) на момент курации: больной жалуется на незначительную болезненность в области левого коленного сустава.
2) Обстоятельства травмы: В 23часа 00мин 26.08.03 во дворе своего дома подвернул левую голень, в результате чего надколенник выскочил наружу, после чего колено начало сильно болеть и увеличилось в размере. В поврежденном суставе пациент отмечает ограничение движения. 27.08.03 больной обратился за помощью в травмпункт, откуда был направлен в травматологическое отделение КБСМП.
Из анамнеза данного заболевания выявлено, что вывихи надколенника левого коленного сустава у этого пациента случаются ежегодно, часто сопровождаются гемартрозом. Первый вывих был в 1999 году. Последнее обращение за медицинской помощью, по поводу привычного вывиха надколенника левого коленного сустава, гемартроз, у пациент было 22.06.03, когда он лечился в травматологическом отделении КБСМП.

Анамнез жизни.

1) Перенесённые заболевания: пациент указывает на ОРВИ, ОРЗ, корь, краснуху. Указаний на болезнь «Боткина» нет. Венерические заболевания у себя отрицает Аллергологический анамнез без особенностей.

Наследственность не отягощена.

2) Социально-бытовые условия: Больной живёт в благоустроенной двух комнатной квартире вместе с матерью и отцом. Дом располагается в жилом районе города Смоленска. Вблизи местожительства больного загрязнителей окружающей среды нет.

Правила личной гигиены больная соблюдает.

3) Пациент не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Отравлений суррогатами алкоголя отрицает. Питанье полноценное как в качественном, так и в количественном отношении.

Данные объективного исследования.
1) Общее состояние: Сознание ясное, положение активное, но ограничено гипсовыми лонгетами, осанка правильная конституциональный тип телосложения норм астенический.
Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. На левой нижней конечности наложены две гипсовые лонгеты. Ось нижних конечностей сохранена. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 2 см. Видимых отёков нет.
Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, кроме левого коленного сустава из-за гипсовой лонгеты, мягкие ткани вокруг них не изменены.
Антропометрическое исследование:
Рост: 181 см
Масса тела: 70 кг
Температура тела:36,8 С.

Исследование сердечно-сосудистой

СИСТЕМЫ.
1) INSPECTION. ВИДИМЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА НЕТ.
ВЕРХУШЕчНЫЙ ТОЛчОК ВИЗУАЛЬНО НЕ ОПРЕДЕЛяЕТСя. ПАТОЛОГИчЕСКИХ ПУЛЬСАЦИЙ В
ОБЛАСТИ СЕРДЦА, ПРИ ОСМОТРЕ СОСУДОВ ШЕИ И В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ НЕ
ВЫяВЛЕНО.
2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 68/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.
3) Percussio.Границы относительной тупости сердца:
Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от lin. mediaclavicularis.
Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.
Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.
Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.
Ширина сосудистого пучка 4 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 8 см. Поперечник сердца (T) 12 см. md:ms=1:2
4) Auskultatio.Тоны сердца ритмичные звучные, шумов и акцентов 2-го тона нет.
Артериальное давление: систолическое 125 мм. рт. ст. диастолическое 75 мм. рт. ст. пульсовое 50 мм. рт. ст.

Дыхательная система.

1) Inspection.Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины

ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 8см.

2) Palpatio. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.

3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.

Нижняя граница лёгких.

|Топографические |Правое лёгкое |Левое лёгкое |
|линии | | |
|Lin. parasternalis |Нижний край 5-го ребра|----------------------|
| | |------------- |
|Lin. |Нижний край 6-го ребра|----------------------|
|mediaclavicularis | |------------- |
|Lin. acsilaris |Нижний край 7-го ребра|Нижний край 7-го ребра|
|anterior | | |
|Lin. acsilaris media|Нижний край 8-го ребра|Нижний край 8-го ребра|
|Lin. acsilaris |Нижний край 9-го ребра|Нижний край 9-го ребра|
|posterior | | |
|Lin. scapularis |Нижний край 10-го |Нижний край 10-го |
| |ребра |ребра |
|Lin. paravertebralis|На уровне остистого |На уровне остистого |
| |отростка 11-го |отростка 11-го |
| |грудного позвонка |грудного позвонка |

Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого
|Топографические |Правое лёгкое |Левое лёгкое |
|линии | | |
|Lin. | 6см | ----- |
|mediaclavicularis | | |
|Lin. acsilaris |8см | 8см |
|media | | |
|Lin. scapularis |6см | 6см |

4) Auskultatio.Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное

дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.

Проба Штанге-35 сек.

Проба Генча-20 сек.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТИМА

1) Inspection.Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.

2) Palpatio. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено.

Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. При глубокой методической пальпации по методу В. П.

Образцова и Н. Д. Стражеско в левой подвздошно-паховой области пальпируется сигмовидная кишка в форме гладкого плотноватого цилиндра диаметром около 2 см, безболезненного, умеренно подвижного, не урчащего; в правой подвздошно-паховой области – слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром около 3 см, безболезненного, слегка урчащего, смещаемого до 2 см. Терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс пропальпировать не удалось. Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой области в виде цилиндра диаметром около 2,5 см умеренной плотности безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже предварительно определённой аускультативно-фрикционным методом нижней границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.

Большая кривизна желудка пальпируется на 2,5 см выше пупка по обе стороны от белой линии живота в виде безболезненного эластичного валика.
Привратник пропальпировать не удалось.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый, безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.

Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по
Сали не пальпируется.

При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не отмечает.

3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты.

Высота абсолютной тупости печени:
|Топографические линии | Размер (см) |
|Lin. parasternalis dex. | 9 |
|Lin. mediaclavicularis dex. | 10 |
|Lin. acsilaris anterior dex. | 11 |

Перкуторные размеры селезенки:
|Поперечник | 4 см |
|Длинник | 6 см |

4) Auskultatio. Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нейроэндокринная система.

Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Status localis
1) Момент поступления: левый коленный сустав резко увеличен в объёме, резко болезненный при пальпации. Флюктуация надколенника. Надколенник смещается кнаружи и свободно возвращается на место. Крестообразные и коллатеральные связки в коленном суставе состоятельны.
2) На день курации: на левой нижней конечности налажена иммобилизация гипсовыми лонгетами. Иммобилизация состоятельна, коленный сустав фиксирован под < 180 градусов. Иммобилизация пациента не беспокоит.

Область коленного сустава не видна.

Лабораторные и рентгенологические данные.


1) Общий анализ крови от 27.08.03

Эритроциты – 4,5*10^12 /л

Гемоглобин – 144 гр/л

Лейкоциты – 6,1*10^9 /л

Эозинофилы – 6%

Палочкоядерные нейтрофилы – 1%

Сегментоядерные нейтрофилы – 47%

Лимфоциты – 40%

Моноциты – 6%

СОЭ – 3 мм
Заключение: норма
2) Общий анализ мочи от 27.08.03

Цвет – светло-жёлтый

Плотность – 1,010

Белок – abs

Эритроциты - abs

Лейкоциты – 0-1 в поле зрения

Эпителиальные клетки – 1-2 в поле зрения.
Заключение: норма
3) Рентгенограмма левого коленного сустава от 28.08.03
Заключение: костно-травматических изменений не выявлено.

Диагноз. Основание диагноза. а) Основной: « Привычный вывих надколенника левого коленного сустава. Гемартроз». б) осложнения: нет. в) сопутствующий: нет.
Диагноз поставлен на основании данных:

1) Жалоб больного при поступлении: больной жаловался на боль в области левого коленного сустава, затруднение движения, отечность сустава.

2) Анамнеза данного заболевания: В 23часа 00мин 26.08.03 во дворе своего дома подвернул левую голень, в результате чего надколенник выскочил наружу, после чего колено начало сильно болеть и увеличилось в размере. В поврежденном суставе пациент отмечает ограничение движения.

3) Ананеза жизни: с четырнадцатилетнего возраста больной отмечает вывихи надколенника и гемартроз левого коленного сустава.

4) Объективного исследования: левый коленный сустав резко увеличен в объёме, резко болезненный при пальпации. Флюктуация надколенника.

Надколенник смещается кнаружи и свободно возвращается на место.

Крестообразные и коллатеральные связки в коленном суставе состоятельны.

Лечение.
1) Лечение, проведенное данному пациенту: а) консервативное

Анальгетики: Sol. Analgini 50%-2ml внутримышечно при сильных болях. б) оперативное: Пункция левого коленного сустава 27.08.03 начало

16ч. 15 мин. окончание 17 ч. 00 мин.

В асептических условиях в чистой перевязочной под местной анестезией

Sol. Novokaini 0,5% - 10 ml. проведена пункция левого коленного сустава.

Удалено 110 мл свежей крови без жировых включений. Йод. Асептическая повязка, иммобилизация передней и задней гипсовыми лонгетами под

©2007—2016 Пуск!by | По вопросам сотрудничества обращайтесь в contextus@mail.ru