1. • История болезни - терапия (язвенная болезнь)
  2. • История болезни (терапия) язвенная болезнь
  3. • История Болезни язвенная болезнь
  4. • История болезни - Педиатрия (язвенная болезнь 12п кишки)
  5. • История болезни - терапия (ИБС)
  6. • Язвенная болезнь
  7. • История болезни - Педиатрия (бронхиальная астма)
  8. • История болезни - терапия (хронический обструктивный бронхит)
  9. • История болезни - терапия (хронический обструктивный бронхит)
  10. • История болезни: ИБС, нарушение ритма сердца
  11. • Литература - Фармакология (противодиарейные средства)
  12. • Сr ректосигмоидного отдела (история болезни)
  13. • Общий план строения стенки желудочно-кишечного тракта
  14. • Основные лекарственные препараты применяемые в условиях ...
  15. • Литература - Терапия (Язвенная болезнь)
  16. • История болезни - терапия (синдром артериальной гипертензии)
  17. • История болезни - терапия (мочекаменная болезнь)
  18. • Рентгенодиагностика язвенной болезни
  19. • Язвенная болезнь желудка

Реферат: История болезни - терапия (язвенная болезнь)

Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Санкт-Петербургская Государственная

Медицинская Академия

им. И.И.Мечникова

Зав. кафедрой: проф. Шабров А. В.

Преподаватель: Агасиев И. В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: x
Диагноз: основное заболевание - Язвенная болезнь в фазе обострения.

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9. РЯД луковицы двенадцатиперстной кишки средней степени тяжести.

Куратор:

Срок курации: с 2 сентября 1997 г.

по 11 сентября 1997 г.

Санкт-Петербург

-1997-

I. Паспортная часть
Фамилия - x
Имя - x
Отчество - x
Возраст - 52 года
Профессия - инженер - электронщик
Дом. адрес - г. СПб.
Дата поступления - 31 августа 1997 г.
Диагноз при поступлении: язвенная болезнь.
Фаза обострения.

II. Жалобы

На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

III. Anamnesis morbi

Считает себя больной с весны 1995 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в районную поликлиннику № 41, где, на основании сделанной ФГС ( со слов больной ), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.

В июле 1995 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, слабость. Поступила в областную больницу г. Токсово на обследование. В результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, было произведено УЗИ органов брюшной полости ( со слов больной ) изменений не выявлено. Была назначена терапия: вентер, метацин ( или альмагель ), 1:1 сок алоэ и мед, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение, остались ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 20 минут после приема пищи.

В январе 1996 г. появилась тошнота, отрыжка кислым. Самостоятельно принимала денол и ранидин, наступило улучшение.

24 августа 1997 г., после сильного стресса ( смерть матери ) появились сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул
2-3 раза в неделю ). Распирающие головные боли.

31 августа 1997г. поступила в больницу № 2 г. СПб.

IV. Anamnesis vitae

Родилась в 1945 году в Казахстане, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы, после школы закончила
ЛИИЖТ.

1. Семейный анамнез и наследственность:

Живет в семье, имеет 2 - х дочерей ( обе болеют гастритом ).
Наследственность не отягощена.

2. Профессиональный анамнез:

Трудовую деятельность начала с 1968 года и до 1984 года проработала инженером в институте вычислительной техники.

3. Бытовой анамнез:

Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное ( соблюдает диету ).

4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

5. Эмоционально - нервно психический анамнез:

Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.

6. Гинекологический анамнез: Р-2; А-2; климакс с 93 г.

7. Перенесенные заболевания: операции: в 1964г. аппендэктомия; в 1973 г. левосторонняя гемиструмэктомия; после родов операция восстановления шейки матки; в 1993г. удаление 2-х полипов шейки матки.

Состоит на учете в ПНД с 1984 г.

8. Вредные привычки: курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции ( до поступления в стационар ) за последние 6 месяцев не производились.
Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

11. Страховой анамнез:

Инвалид II группы с 1984 года.

V. Status praesens objectivus
1. Общий осмотр.
Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое.
Рост: 164 см.
Вес: 64 кг.
Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.
Волосяной покров: равномерный, симметричный, соот ветствует полу.
Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 5 см.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.
2. Сердечно - сосудистая система.
Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.
Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 80 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД - 130 / 90 мм рт. ст.

Перкуссия:
|Границы |Относительная | Абсолютная |
|сердца |сердечная тупость |сердечная тупость |
|Правая: |На 1.5 см от правого |у правого края |
|IV м/р. |края грудины |грудины |
| |У правого края |у левого края грудины |
|III м/р. |грудины | |
|Верхняя |Соответствует нижнему |верхний край IV ребра между |
| |краю III ребра по l. |l.sternalis и |
| |parasternalis |l.parasternalis |
|Левая : V м/р. |На 1.0 см кнутри от |на 1 см кнутри от границ |
| |l.medieclavicularis |относительной сердечной |
| |sinistra |тупости |
|IV м/р. |На 1.0 см кнутри от |на 1 см кнутри от границ |
| |l.medieclavicularis |относительной сердечной |
| |sinistra |тупости |
|III м/р. |На 1 см от левого |на 1 см кнутри от границ |
| |края груди |относительной сердечной |
| | |тупости |

Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.
Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.
3. Дыхательная система .
Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клетка конической формы.

Обе половины активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия лёгких:

Нижние границы лёгких:
| |правое |левое |
| |лёгкое |лёгкое |
|l.parasternalis |верхний край VI ребра |----------------- |
|l.medioclavicular|нижний край VI ребра |----------------- |
|is | | |
|l.axillaris ant.|VII ребро |VII ребро |
|l.axillaris med.|VIII ребро |IX ребро |
|l.axillaris |IX ребро |IX ребро |
|post. | | |
|l.scapularis |X ребро |X ребро |
|l.paravertebralis| на уровне остистого отростка XI грудного |
| |позвонка |

Высота стояния верхушек:
| |справа |слева |
|спереди |2.5 см выше ключицы |
|сзади |на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7 см.

При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук.

Аускультация : дыхание везикулярное.
4. Пищеварительная система.
Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

Пальпация: а). Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. б). Глубокая пальпация: ( в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. ( в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. ( на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. ( печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по

Курлову: 10 х 8 х 7 см. ( селезёнка - не пальпируется; при перкусси верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по l.axillaris ant.
Аускультация : перистальтика кишечника активная.
5. Мочеполовая система.
Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.
Пальпация почек : не пальпируется.
Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный.

6. Нервно-психический статус.

Стабилен, сон хороший, рефлексы сохранены.

VI. Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб ( на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae ( Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет ), данных status praesens objectivus ( кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области ) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения , хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки.

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови.

2/ Биохимический анализ крови.

3/ Общий анализ мочи.

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).

5/ ЭКГ.

6/ ФГДС

. 7/ УЗИ органов брюшной полости и почек

8/ Анализ крови на RW

9/ Сцинтиграфия печени и селезенки

VII. Данные анализов и специальных исследований

Клинический анализ крови: 24 . 03 . 97

СОЭ - 18 мм / час

Цв. п. - 1,06

Leu - 6,4 ( 109 / л

Er - 4,0 ( 1012 / л

ННв - 142 г / л

Лимфоциты - 2,38( 109 / л

Моноциты - 0,44 ( 109 / л

Нейтрофилы - 3,4 ( 109 / л

Эозинофилы - 0,15 ( 109 / л

Базофилы - 0,07 ( 109 / л

Биохимический анализ крови: 24 . 03 . 97

Общ. белок: 62,3 г / л; альбумин: 40,7 г / л; глобулины: 21,6 г / л; креатинин: 90 ммоль / л; холестерин общий: 6,09 ммоль / л; билирубин общий: 8,9 мкмоль / л; железо сывороточное: 11 ммоль / л; а / г: 1,88

АЛТ- 10 нмоль/(сл)

АСТ- 16 нмоль/(сл) амилаза- 60 мкг/(сл) щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл) глюкоза- 5,4 ммоль/л тимоловая проба- 3,2

Общий анализ мочи: 24 . 03 . 97 цвет: светло жёлтый; прозрачность: прозрачная; белок: “ - “; реакция: кислая; сахар: “ - “; удельный вес: 1,024;

Эпителий: отсутствует; слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ - “;

ЭКГ: 24 . 03 . 97 синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС местные нарушения в / иссл. поведения

ФГДС : 25 . 03 . 97 .

При исследовании выявленна хр. язва по задней стенке

ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ.

Анализ кала: 26 . 03 . 97

( на яйца гельминтов, скрытую кровь )

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь отрицательна.

УЗИ щитовидной железы: 28 . 03 . 97

Фрагмент правой доли 8 х 20 х 8,9 мм V 0,6 см3 ( резекция в 1972 году ).

Перешеек 7 мм.

Левая доля 20 х 57 х 24 мм;

V 13 см3 ( до 8,1 см3 ); бугристая на фоне диффузно изменённой ткани с участками разряжения ткани от 4 до 6 мм; визуализируется гиперэхоген неоднородное образование d 19 мм с неровными нечёткими контурами.

Заключение: эхопризнаки диффузного узлового зоба.

Фибросигмоскопия : 03 . 04 . 97 .

Осмотр до 50 см , далее в просвете оформленное содержимое . На осмотренном участке : геморроидальные узлы без явлений воспаления, просвет хорошо раскрывается при раздувании воздухом на всем протяжении, слизистую оценить не представляется возможным из-за жидкого содержимого на стенках.

Грубой органической патологии не выявленно.

ФГДС( контроль): 08 .04 . 97 .

По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная динамика:

- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца

- РЯД луковицы ДПК

- выраженный поверхностный бульбит

- СГПОД .

VIII. Дифференциальный диагноз

| | | | | |Данные | | | |
|Заболев|Данные | | | |физикально|Э |Активность |Рентгенологическ|
|а-ние |анамнеза |Б О Л |Одышка |Рвота |го |К |изоферментов |ие |
| | |Ь | | |исследован|Г |ЛДГ |изменения |
| | | | | |ия | | | |
|Язвенна|Язвенная |Режущие |Не |НЕ всегда. |В фазе |Без изменений |Без изменений|Выявляется |
|я |болезнь в |боли в |характер|приносит |обострения| | |дефект |
|болезнь|анамнезе, |эпигастр|на |облегчение |м/б | | |наполнения |
| |возможен |альной | | |болезненнл| | | |
| |отягощенны|области | | |сть при | | | |
| |й анамнез.| | | |пальпации | | | |
| | | | | |в | | | |
| | | | | |эпигастрии| | | |
|Панкреа|В анамнезе|В |Не |Часто.приноси|Метеоризм.|Снижение и |Повышение |Не характерны |
|-тит |приступы |верхней |характер|т облегчение |болезненно|зубца |активности | |
| |опоясывающ|части |на | |сть при | |ЛДГ3 | |
| |их болей |живота, | | |пальпации | | | |
| | |чаще | | |в | | | |
| | |опоясыва| | |эпигастрии| | | |
| | |ющие | | | | | | |
|Абдомин|Приступы |Давящие,|Не |Редко |Приглушени|Пат. зубец , |Повышение |Не характерны |
|альная |стенокарди|сжимающи|характер| |е тонов |монлофазная |активности | |
|форма |и в |е боли в|на | |сердца при|кривая |ЛДГ1 | |
|инфаркт|анамнезе |верхней |(только | |аускультац| | | |
|а | |части |при | |ии , | | | |
|миокард| |живота |астматич| |нарушение | | | |
|а | | |еском | |ритма , | | | |
| | | |статусе | |снижение | | | |
| | | | | |АД | | | |
|Холе |Связь |Боли в |Не |Рвота нее |Положитель|Без изменений | Без |При калькулезном|
|цистит |возникнове|правом |характер|приносит |ные | |изменений |холецистите |
| |ния болей |подребер|на |облегчения |симптомы: | | |определяются |
| |с приёмом |ье с | | |Мерфи, | | |конкременты |
| |пищи |иррадиац| | |Ортнера, | | | |
| | |ией в | | |Кера, | | | |
| | |правую | | |Пекарского| | | |
| | |лопатку,| | |, Мюсси, | | | |
| | |правое | | |м/б | | | |
| | |плечо, | | |кратковрем| | | |
| | |правую | | |енная | | | |
| | |часть | | |желтуха, | | | |
| | |шеи | | |гиперестез| | | |
| | | | | |ия в | | | |
| | | | | |местах | | | |
| | | | | |иррадиации| | | |

IX. Окончательный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб ( на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания) ), данных anamnesis vitae (Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет
), данных status praesens objectivus ( кожные покровы и видимые слизистые бледные , при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области ) , данных инструментальных методов исследования (
ФГДС от 01.09.97 - хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК) можно поставить диагноз :
Язвенная болезнь.Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9 см. Средней степени тяжести.

X. Способы лечения данного заболевания

1) Диета ( пожизненный стол № 5 ).

2) Антисекреторные препараты : а) Н2- блокаторы

I поколение - Циметидин ( таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за

30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много осложнений.

II поколение- Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран

Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30

DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин доеды или 2 таблетки на ночь

III поколение Фамотидин( Ульфамид)

Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды

IV поколение- Мезотидин

Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 1 раз в день. б) Блокаторы протонной помпы- Омепразол ( подавляет секрецию,но ниже физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию, является препаратом резерва).

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

3) Холинолитики- атропин, платифиллин( применяются для купирования болевого синдрома и одновременного снижения секреции)

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml

D.t.d.N 6 in amp.

S.Подкожно 1 мл ( при болях).

4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид( Церукал), Платифиллин- для нормализации моторики.

Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005

D.t.d.N 50.

S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

5) Антибактериальные средства ( воздействие на этиологический фактор

H.pylori)-Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды(Эритромицин)

Rp: Caps. Ampioxi 0,25

D.t.d.N 50

S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.

Трихопол- усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием

Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20

DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

6) Цитопротекторы- Де-нол(Пилоцид) , Вентер, Сукральфат

Rp: Tab.”Venter” 0,5

D.t.d.N 100

S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь.

7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия( 8 сеансов), иглорефлексотерапия ( 10 сеансов), электросон(3 сеанса),

ГБО ( 13 сеансов)

XI. Прогноз

Для жизни - благоприятный;
Для выздоровления - относительно благоприятный;
Для трудоустройства - не требуется.

XII. Профилактика

Рекомендуется диета: исключить из рациона острую , жаренную, соленую, жирную пищу, исключить алкоголь, прекратить курение.
Показанно периодическое санаторно-курортное лечение.
Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.
Рекомендуются профилактические курсы ранитидина( по1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период); раз в 6 месяцев консультация гастроэнтеролога ( ФГДС, УЗИ).

ХIII. Дневник

|Дата |Тутром|Твечером|Текст дневника |Назначения |
|02.09|36.80 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. |
| |0С | |удовлетворительное. |Rp: Tab. Omeprazoli |
| | | |Гемодинамика стабильная.|0,02 N 30 |
| | | |Живот мягкий, |DS.По 1 таблетке 1 раз|
| | | |безболезненный. Отёков |в день. |
| | | |нет. АД - 130 / 80 |Витамин В6 - 1 мл в / |
| | | |мм.рт.ст., пульс 74 уд. |м. |
| | | |/ мин. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
|03.09|36.700|36.6 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |
| |С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 |
| | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|
| | | |Живот мягкий, |в день. |
| | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 - 1 мл в / |
| | | |нет. АД - 135 / 85 |м. |
| | | |мм.рт.ст., пульс 74 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
| | | |/ мин. | |
|03.09|36.9 |36.8 0С |Жалобы на неинтенсивные,|Диета № 1а. Rp: Tab. |
| |0С | |ноющие боли в левой |Omeprazoli 0,02 N 30 |
| | | |подвздошной области. |DS.По 1 таблетке 1 раз|
| | | |Состояние |в день. |
| | | |удовлетворительное. |Витамин В6 - 1 мл в / |
| | | |Гемодинамика стабильная.|м. |
| | | |Живот мягкий, умеренно |Подготовка к |
| | | |болезненный в левой |фибросигмоскопии. |
| | | |подвздошной области. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
| | | |Отёков нет. АД - 125 / | |
| | | |80 мм.рт.ст., пульс 72 | |
| | | |уд./ мин. | |
|04.09|36.7 |36.8 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |
| |0С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 |
| | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|
| | | |Живот мягкий, |в день. |
| | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 - 1 мл в / |
| | | |нет. АД - 129 / 81 |м. |
| | | |мм.рт.ст., пульс 73 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
| | | |/ мин. | |
|06.09|36.5 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |
| |0С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 |
| | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|
| | | |Живот мягкий, |в день. |
| | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 - 1 мл в / |
| | | |нет. АД - 132 / 84 |м. |
| | | |мм.рт.ст., пульс 75 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
| | | |/ мин. | |
|07.09|36.7 |36.9 0С |Жалобы на зубную боль. |Диета № 1а. Rp: Tab. |
| |0С | |Состояние |Omeprazoli 0,02 N 30 |
| | | |удовлетворительное. |DS.По 1 таблетке 1 раз|
| | | |Гемодинамика стабильная.|в день. |
| | | |Живот мягкий, |Витамин В6 - 1 мл в / |
| | | |безболезненный. Отёков |м. |
| | | |нет. АД - 129 / 78 |Физиотерапия ( КВЧ ). |
| | | |мм.рт.ст., пульс 77 уд. | |
| | | |/ мин. | |
|08.09|36.8 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |
| |0С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 |
| | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|
| | | |Живот мягкий, |в день. |
| | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 - 1 мл в / |
| | | |нет. АД - 134 / 79 |м. |
| | | |мм.рт.ст., пульс 74 уд. |Удаление зуба. |
| | | |/ мин. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
|09.09|36.6 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |
| |0С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 |
| | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|
| | | |Живот мягкий, |в день. |
| | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 - 1 мл в / |
| | | |нет. АД - 130 / 85 |м. |
| | | |мм.рт.ст., пульс 73 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
| | | |/ мин. | |
|10.09|36.7 |36.8 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |
| |0С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 |
| | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|
| | | |Живот мягкий, |в день. |
| | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 - 1 мл в / |
| | | |нет. АД - 127 / 85 |м. |
| | | |мм.рт.ст., пульс 70 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
| | | |/ мин. | |

Температурная кривая Буйняковой А. А.
[pic]

XIV. Эпикриз

Ф. И. О.: x
Возраст: 52 года
Поступила: 31 августа 1997г.
На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

Объективно- умеренная болезненность в эпигастральной области.
Были проведены исследования: 1) Клинич. анализ крови- без изменений, 2)

БАК- без изменений, 3) Общий анализ мочи- без изменений, 4) ЭКГ, 5)

ФГДС- хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ , 6) Анализ кала- без изменений, 7) Фибросигмоскопия- грубой органической патологии не выявленно.

При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0х0,9 см.

В стационаре проведена терапия: омепразол, витаминотерапия, физиотерапия( КВЧ).

На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось. На контрольной ФГДС от 10.09.97 :

По сравнению с ФГДС от 01.09.97 отмечается положительная динамика:

- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца

- РЯД луковицы ДПК

- выраженный поверхностный бульбит

- СГПОД
Выписанна из стационара 11.09.97 . Даны рекоменции:
1) Диета( исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить алкоголь)
2)Прекратить курение
3)Показанно периодическое санаторно-курортное лечение
4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.
5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.
6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение
2-3 месяцев в весенне-осенний период)
7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога( ФГДС, УЗИ)


©2007—2016 Пуск!by | По вопросам сотрудничества обращайтесь в contextus@mail.ru