|
| |||
Курсовая: Рабочая программа по хирургическим болезням для студентов 3 - 4 курсов стоматологического факультетаДальневосточный государственный медицинский университет «УТВЕРЖДАЮ» Проректор по учебной работе (декан факультета) «____» ______ 2001 г. РАБОЧАЯ ПРОГРАММА по хирургическим болезням для студентов 3 - 4 курсов стоматологического факультета VI, VII семестры г. Хабаровск 2001 г. Рабочая программа составлена на основании “Программы по хирургическим болезням", утвержденной 21 июня 1995 г. Рабочая программа обсуждена на заседании кафедры общей хирургии лечебного
факультета и хирургических болезней педиатрического и стоматологического
факультетов. (Е.В.Николаев) Утверждена на заседании Председатель Методического Совета 1.Цели и задачи дисциплины, ее место в учебном процессе 1.1. Цель преподавания дисциплины. 1.2. Задачи изучения дисциплины. 1.3.Перечень практических навыков. 1.4.Перечень дисциплин, усвоение которых студентами необходимо для изучения хирургических болезней. 2.Содержание дисциплины. 2.1.Наименование тем лекций. 2.2.Практические занятия 2.3.Формы и методы самостоятельной работы студентов. 2.4.Формы контроля 3.Учебно-методические материалы по дисциплине. 3.1.Список основной и дополнительной литературы. 3.2. Перечень методических пособий и рекомендаций. 3.3. Другие учебно-методические материалы. 3.4. Информация о банке тестовых заданий и ситуационных задачах. 4.УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ КАРТА ХИРУРГИЧЕСКИХ 5. ПротоколЫ согласования. 1.Цели и задачи дисциплины, ее место в учебном процессе 1.1. Цель преподавания дисциплины. Целью курса хирургических болезней является обучение студентов умению диагностировать хирургические болезни, определять и знать методы их лечения и профилактики. 1.2. Задачи изучения дисциплины. Научить студентов навыкам всестороннего клинического исследования хирургических больных и умению обобщать полученные данные для построения клинического диагноза, проведения дифференциальной диагностики. Научить студентов приемам курации больных и написанию академической и клинической истории болезней. 1.3.Перечень практических навыков.
По теме "АППЕНДИЦИТ" Пальцевое исследование через прямую кишку (уметь). По теме "ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ" По теме "РАК ЖЕЛУДКА" По теме "ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА" По теме "ХОЛЕЦИСТИТ". По теме "ОПУХОЛИ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА" По теме "КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ" По теме "ПЕРИТОНИТЫ" По теме "ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ" По теме "ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ". По теме "ЗОБ И ТИРЕОТОКСИКОЗ" По теме "НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ По теме "ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ" 1.4.Перечень дисциплин, усвоение которых студентами необходимо для изучения хирургических болезней. |Кафедра |Курс |Тема | 2.Содержание дисциплины. 2.1.Наименование тем лекций.
ГРЫЖИ ЖИВОТА - 2 часа. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ - 2 часа ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ.- 2 часа Кровоточащая язва желудка и 12-перстной кишки. Классификация
кровотечений. Патологическая анатомия. Клиника желудочно-кишечных
кровотечений. Диагностика, дифференциальная диагностика. Значение ФГДС в
диагностике и лечении. Консервативное лечение кровоточащих язв. Оперативное
лечение. РАК ЖЕЛУДКА - 2 часа. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ.- 2 часа. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ - 2 часа. КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ -2 часа. ПЕРИТОНИТЫ. - 2 часа. ЗАБОЛЕВАНИЯ И РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ - 2 часа. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ - 2 часа. РАК ПРЯМОЙ КИШКИ - 2 часа. ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ- 2 часа. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ТИРЕОТОКСИКОЗ - 2 часа. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.-2 часа. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ, ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ.- 2 часа.
Особенности клинического течения острого аппендицита в зависимости от
фактора времени, патологоанатомических изменений в червеобразном отростке,
положения в брюшной полости, возраста, физиологического состояния
организма. Диагностические и тактические ошибки на догоспитальном и
госпитальном уровнях. Технические ошибки при аппендэктомии. Осложнения. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ - 2 часа. Причины, клиника. Диагностика, дифференциальная диагностика. Cовременные
методы диагностики. Лечебно-диагностическая тактика. Консервативное и
оперативное лечение. Эндоскопические и эндоваскулярные методы гемостаза. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ. - 2 часа. Дифференциальная диагностика желтух. Холедохолитиаз, рубцовые стриктуры,
опухоли. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика механической
желтухи. Холемия и ахолия, их происхождение и осложнения при них. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСФАГИЙ - 2 часа.. Синдром дисфагии. Определение, классификация, этиология, патогенез.
Ожирение. Определение, классификация, этиопатогенез. Экзогенно- конституциональное ожирение. Диагностика. Методы консервативного, хирургического и лапароскопического лечения. Ближайшие и отдаленные результаты. Реабилитация. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ - 2 часа. Методы диагностики. Пневмоторакс. Виды пневмоторакса. Лечение. РАК ЛЕГКОГО - 2 часа. Этиология и эпидемиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Методы диагностики. Рентгенотерапия. Химиотерапия. Хирургическое лечение. Осложнения, ближайшие и отдаленные результаты. ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ - 2 часа. Диафрагмальные грыжи. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, классификация. Скользящие и параэзофагеальные грыжи, клиника и диагностика, осложнения, консервативное лечение, показания к операции, характер оперативного вмешательства. Иные диафрагмальные грыжи, клиника, диагностика, показания к операции, методы оперативных вмешательств.
Медиастинит. Определение, этиология, патогенез. Клиника, диагностика. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ - 2 часа. Абдоминальные и внеабдоминальные послеоперационные осложнения. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОСКОПИЯ - 2 часа. Классификация хирургических и лапароскопических оперативных
вмешательств. Показания и противопоказания к их применению. Эндоскопическая
полипэктомия. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Лапароскопическая
холецистэктомия. Другие эндоскопические операции. Результаты лечения. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА - 2 часа. Врожденные пороки сердца. Классификация, диагностика. Клиника,
дифференциальная диагностика. Показания к операции. Методы хирургического
лечения незаращения артериального протока, септальных дефектов, тетрады ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ - 2 часа. Классификация абдоминальных травм. Клиника и диагностика закрытых и открытых повреждений органов брюшной полости. Выбор метода операции при различных видах повреждений органов брюшной полости. Торакоабдоминальная травма. Сочетанная и комбинированная травма. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ - 2 часа. Цирроз печени и портальная гипертензия, классификация. Гиперспленизм. БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА - 2 часа. Классификация. Незажившие, рецидивные язвы желудка, пептические язвы тощей кишки, желудочно-ободочный свищ, синдром приводящей петли, демпинг- синдром и др. Причины, клиника, методы диагностики. Показания к хирургическому лечению. Методы реконструктивных операций. ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - 2 часа. Определение понятия, причины, клиника, диагностика. Дифференциальная
диагностика. Показания к эндоскопическим и хирургическим операциям. ЗАБОЛЕВАНИЯ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЕЙ. ХИРУРГИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА - 2 часа. Атеросклеротическое поражение артерий, облитерирующий атеросклероз
сосудов нижних конечностей. Этиология, патогенез. Клиника различных форм
атеросклеротического поражения артерий. Диагностика, дифференциальная
диагностика. Консервативное лечение. Показания к оперативному лечению. Расслаивающая аневризма аорты. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. ИБС, аневризмы сердца, перикардиты. Классификация, клиника, диагностика, специальные методы исследования. Лечение. Подготовка к операции, методы оперативного лечения, профилактика. Вопросы трудоспособности. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ. КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ 2.2.Практические занятия Практическое занятие начинается в 9 часов. В течение 15-20 минут ассистент отражает актуальность темы, излагает цель занятия, основные учебно-целевые вопросы. Осуществляется тестовый контроль в течение 20 минут. Затем курация больного в течение 30 минут. Следующие 85-90 минут - совместный разбор курируемого, тематического больного всей группой под контролем преподавателя с обращением особого внимания на практические навыки, проведения дифференциального и обоснования клинического диагноза, выработки показаний к хирургическому лечению. Диагностика возможных осложнений и их лечения. Определение прогноза, вопросов экспертизы трудоспособности. Последующие 15-20 минут рассматриваются основные вопросы темы, подводится итог усвоения студентами темы занятия. На занятиях используются ситуационные задачи. Самостоятельная работа студентов на практических занятиях под
контролем преподавателя включает контроль за усвоением практических навыков ЗАНЯТИЕ № 1. Тема: ГРЫЖИ ЖИВОТА - 4 часа. В начале занятия разбираются основные положения учения о грыжах живота Местный статус исследуется и подробно описывается одним из студентов группы, который демонстрирует своё умение обследовать больного с паховой грыжей и сопоставляет полученные данные с данными куратора. При осмотре обращается внимание на конфигурацию паховых областей, форму, размеры и направление грыжевого выпячивания, изменение его формы и размеров при натуживании и особенно в положении больного стоя. Визуально определяется симптом "кашлевого толчка". Перед пальпаторным исследованием проводится аускультация и перкуссия грыжевого выпячивания, что может дать представление о содержимом грыжевого мешка. При пальпации определяется консистенция грыжевого содержимого, возможность его вправления в брюшную полость. Обследуется наружное отверстие пахового канала, его размеры и форма, состояние апоневроза, отношение семенного канатика и яичка и грыжевому выпячиванию, проверяется симптом "кашлевого толчка". Обязательно подчеркивается отношение грыжи к паховой связке и лонному бугорку (для дифференциации с бедренной грыжей). В конце осмотра внимание студентов фиксируется на необходимости
исследования противоположного пахового канала, так как при этом могут быть
выявлены канальная или начальная паховая грыжи, протекающие беесимптомно. Следующим этапом разбора больного является обоснование клинического и
дифференциального диагноза. Используя клинические данные, куратор
обосновывает диагноз паховой грыжи (прямой или косой). Далее он
останавливается на признаках, отличающих прямую и косую паховые грыжи Возможен и другой вариант этого этапа разбора, когда в начале производится дифференциация паховой грыжи от других образований этой области ("не грыжевого" характера), затем от бедренной грыжи и, наконец, дифференциация проводится между различными видами паховых грыж. При решении вопроса о лечении следует подчеркнуть, что сам по себе диагноз грыжи является показанием к операции, если к её выполнению нет противопоказаний ( это не касается лиц детского возраста). Важность провести мысль о том, что если у больного имеются какие-то заболевания, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, т.е. являющиеся этиологическими факторами для образования грыж, то операция противопоказана. Следующий этап занятия посвящен основным принципам лечения паховых
грыж. Подробно разбираются операции по методу Боброва, Спасокукоцкого- Особое внимание уделяется разбору осложнений паховых грыж и грыж другой локализации: ущемление, невправимость, флегмона в области грыжевого выпячивания. Следует остановиться на механизмах ущемления (эластическое, каловое) и некоторых его разновидностях (ретроградное, пристеночное). При наличии в клинике больного с ущемленной грыжей он даётся одному из студентов на микрокурацию с последующим разбором клиники по описанной выше схеме. Если больного нет, то один из студентов группы докладывает основные клинические признаки ущемления и дифференциальную диагностику ущемленных грыж. Следует требовать от студентов четкого знания тактики при ущемленных грыжах (недопустимость вправления особенности пред- операционной подготовки и оперативного вмешательства, определение жизнеспособности ущемленного органа и методы его оживления). Освещаются принципы лечения грыж, осложненных флегмоной грыжевого мешка. Далее разбираются клиника, диагностика и лечение следующих видов грыж: бедренной, пупочной, белой линии живота, послеоперационных и рецидивных. Вначале кратко разбираются особенности анатомии при каждом из указанных видов грыж. При разборе больного последовательно обсуждаются жалобы, анамнез, данные объективного исследования, обосновывается и диагноз, разбираются основные принципы оперативного лечения. Ниже приводятся особенности клинического разбора больных с бедренной, пупочной грыжами, грыжей белой линии живота, послеоперационной и рецидивной грыжами. При разборе больного с бедренной грыжей внимание студентов обращается на большую заболеваемость этим видом грыж среди женщин, склонность грыжи к частому ущемлению. Дифференциальный диагноз проводится с паховой грыжей, изолированным варикозом устья большой подкожной вены бедра, лимфаденитом, опухолями этой области, "холодным" натёчником. Подробно разбираются способы операции и пластики по Бассини, Руджи и При разборе больного с пупочной грыжей и белой линии живота. следует отметить то обстоятельство, что эта локализация грыж может наблюдаться у больных, страдающих заболеваниями желудка, печени и кишечника. Важно провести мысль о том, что операция по поводу небольшой, неосложненной пупочной грыжи (белой линии живота) у больных с какой-либо патологией желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, опухоли) является грубейшей тактической ошибкой, приносящей иногда непоправимый вред больному. При обсуждении плана обследования у данной категории больных требуется подчеркнуть значение рентгенологического исследования желудка и кишечника. В разделе "Лечение" в основном касаются метода операции Мэйо-Сапежко. При разборе послеоперационных и рецидивных грыж внимание студентов фиксируется на причинах рецидивов (недоучет противопоказаний к грыжесечению, технические ошибки во время операщи, послеоперационные осложнения, гематомы, нагноения, лигатурные свищи). Следует остановиться на основных видах пластических операций при послеоперационных и рецидивных грыжах (особенно на аллопластике грыж, подкожной пластине и требованиях, предъявляемых к трансплантантам и пр.). Занятие заканчивается разбором вопроса о трудовой экспертизе у больных после операций по поводу грыж. ЗАНЯТИЕ № 2. Тема: ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.-4 часа. При изложении студентом методики развития заболевания обращается внимание на первые симптомы заболевания и динамику их развития (изменение локализации боли, характер диспептических расстройств, изменение общего состояния больного и т.д.). Важно установить сроки обращения больного к врачу и правильность врачебных назначений ( неправильность назначения слабительных, тепла и анальгетиков при неясном диагнозе). Подчеркнуть зависимость результатов лечения от сроков госпитализации больных в стационар. Описывая общее состояние больного, студент должен обратить внимание на
поведение больного, положение его в постели, психическое состояние. Симптомы, характеризующие развитие воспалительного процесса в
червеобразном отростке: ограничение брюшной стенки (правой подвздошной
области ) в акте дыхания, "симптом кашлевого толчка", наличие защитного
напряжения мышц брюшной стенки, симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Разбирается значение вагинального и ректального пальцевого исследования при заболеваниях брюшной полости. Во время практических занятий или на дежурстве студент проводит самостоятельно эти исследования курируемым больным. Подчеркивается различие клинической картины при разных формах острого аппендицита. Проводится анализ лабораторного исследования крови и мочи. Указывается
относительность значения высокого лейкоцитоза при остром аппендиците (у
людей в пожилом возрасте, при деструктивном аппендиците). Изменения в моче Дифференциальная диагностика проводится с обострением или перфорацией язвы 12-ти перстной кишки и желудка, острым холециститом, печёночной почечной коликой, болезнью Крона, заболеваниями женской половой сферы. При проведении дифференциальной диагностики необходимо обратить внимание на общие симптомы, которые могут явиться причиной диагностических ошибок. Так, при остром аппендиците, как и при перфорации язвы 12-ти перстной кишки и желудка, боли вначале, из-за раздражения верхнего брыжеечного, солнечного сплетений, могут быть по всему животу, либо в подложечной области. Боли при перфорации более интенсивные, сопровождаются выраженным мышечным защитным напряжением, а нередко и коллапсом. Через 4-6 часов, когда явления шока стихают, а излившееся при перфорации язвы содержимое скопится в правой подвздошной области, возникнут трудности дифференциальной диагностики и особенно в тех случаях, когда у больного отсутствует "желудочный" анамнез и когда начало заболевания более мягкое и сохранена печёночная тупость. Следует указать на трудность установления диагноза острого аппендицита Необходимо разобрать особенности клиники острого аппендицита у беременных, в детском и пожилом возрасте. В типичных случаях установить диагноз острого аппендицита нетрудно. При разборе вопросов лечения необходимо подчеркнуть принцип срочного оперативного вмешательства при остром аппендиците. Подробно разбираются вопросы подготовки к операции, обезболивания, техники оперативного вмешательства (технику аппендэктомии студент должен знать детально). Подчеркиваются особенности операции при различных формах острого аппендицита, а также особенности оперативной техники при аппендэктомии у детей, беременных и при необычных локализациях червеобразного отростка. Подробно разбираются вопросы ведения послеоперационного периода, особенно при деструктивных формах аппендицита. Коротко останавливаются на сроках временной нетрудоспособности после операции аппендэктомии.
4 часа. Во время занятия проводится разбор основных осложнений, к которым относятся: 1. Аппендикулярный инфильтрат. 2. Ограниченный или диффузный перитонит. 3. Ограниченные гнойники в брюшной полости (абсцесс дугласова пространства, межкишечный абсцесс, поддиафрагмальный абсцесс). Кроме того студенты в общих чертах знакомятся с более редкими
осложнениями острого аппендицита: пиелофлебитом, с исходом в абсцессы
печени, флегмоной забрюшииного пространства. Аппендикулярный инфильтрат. Уделяется внимание динамике развития заболевания: характер болей, их
интенсивность и продолжительность, наличие тошноты, рвоты и т.д. Студенты сами должны установить причину возникшего осложнения и назначить больному соответствующее лечение. Необходимо обосновать консервативную тактику при аппендикулярном инфильтрате и оперативную- при его абсцедировании. Аппендикулярный перитонит. При разборе больного учитываются сроки и динамика развития заболевания, подчеркивается важность установления момента перфорации червеобразного отростка. Объективная симптоматика перитонита: обратить внимание на положение и поведение больного, изменение слизистой языка, отсутствие участия брюшной стенки в акте дыхания, наличие локального или распространенного напряжения брюшной стенки, симптомов Щеткина-Блюмберга, Раздольского, отсутствие или ослабление перистальтики кишечника. Подчеркивается своевременность оперативного вмешательства и
одновременно делается акцент на высокую вирулентность толстокишечной флоры. Послеоперационное ведение больного с перитонитом: положение в постели с приподнятым головным концом кровати, проведение дезинтоксикационной, противовоспалительной терапии. Обращается внимание на возможность развития межкишечных абсцессов после разлитого перитонита, рассматривается техника вскрытия межкишечного абсцесса, подчеркивается зависимость исхода перитонита от сроков оперативного вмешательства. Абсцесс дугласова пространства. Разбор проводится в непосредственной связи с предыдущей темой Деструктивный и тазовый аппендицит, предрасполагающий к развитию абсцесса дугласова пространства. Указывается на важность тщательного гемостаза во время аппендэктомии как профилактики развития тазового инфильтрата и абсцесса. Клиника и диагностика абсцесса дугласова пространства: характер и иррадиация болей, динамика температуры лейкоцитоза и лейкоформулы. Подчеркивается особая важность вагинального и ректального исследования
для диагностики тазового абсцесса. Проводится дифференциальный диагноз
между гнойниками алпендикулярного и гинекологического происхождения. Абсцесс поддифрагмального пространства. Разбор также проводится в непосредственной связи с темой "Аппендикулярный перитонит". Обращается внимание на причины возникновения поддиафрагмального абсцесса: вследствие разлитого перитонита, вследствие анатомических особенностей поддиафрагмального пространства и высокого расположения червеобразного отростка. Подчёркивается важность дренажного положения больного в послеоперационном периоде. Клиника и диагностика поддиафрагмального абсцесса: характер болей, их иррадиация, отставание правой половины грудной клетки при дыхании, выбухание межреберных промежутков, увеличение печёночной тупости, гектический характер температурной кривой. Важность рентгенологического исследования и УЗИ для диагностики абсцесса: высокое стояние и неподвижность правого купола диафрагмы, наличие под ним уровня жидкости. Лечение поддиафрагмального абсцесса. Сложность техники вскрытия в связи с опасностью инфицирования правой плевральной полости, вскрытие абсцесса один либо в два этапа. Послеоперационное ведение больного: положение в постели, перевязки, сроки удаления дренажей. Критерий излеченности поддиафрагмального абсцесса в связи с возможностью наличия остаточной полости. Межкишечный абсцесс. Так же, как и при других локализациях гнойников (тазовый, поддиафрагмальный и др.), необходимо прежде всего обратить внимание на анамнез, характерный для острого аппендицита. Из объективных симптомов отметить высокую лихорадку, признаки гнойной интоксикации, наличие пальпируемого, болезненного инфильтрата в животе. Нужно подчеркнуть особенности оперативной техники вскрытия межкишечного абсцесса и ведения послеоперационного периода (сроки удаления тампонов, антибиотикотерапия и т.д.). Пилефлебит разбирается как редкое, но крайне опасное осложнение, в большинстве случаев заканчивающееся летальным исходом. Подчеркиваются особенности клиники (ранняя лихорадка, желтуха, увеличение печени, гиперлейкоцитоз), необходимость массивной антибиотико- дезинтоксикационной терапии через пупочную вену. Останавливаются на поздних осложнениях: абсцессы печени, синдром Хиари. Клинические проявления хронического аппендицита бывают очень разнообразными и не всегда достаточно характерными, чаще больные жалуются на боли в правой подвздошной области, иногда имеющие постоянный характер, иногда возникающие в виде коротких приступов. У некоторых больных также приступы бывают связаны с физической нагрузкой или с приемом пищи. В ряде случаев нельзя установить какой-либо связи с указанными моментами. Иногда боли при хроническом аппендиците носят распространенный характер, локализуясь одновременно в правой подвздошной и пупочной областях или эпигастрии. Причиной атипичности проявления болевого синдрома и различных жалоб является клиническое проявление содружественных функциональных расстройств со стороны других органов желудочно-кишечного тракта "Нередко больные жалуются на расстройство деятельности кишечника - запоры, поносы, сопровождающиеся неопределенными болями внизу живота. Следует различать: а) хронический резидуальный или остаточный аппендицит, при котором болезненные явления в отростке являются результатом перенесенного ранее острого приступа, б) хронический рецидивирующий аппендицит, при котором наблюдаются рецидивы острых приступов, в) первично хронический аппендицит, при котором болезненные явления в отростке развиваются постепенно, без особого приступа. Особо следует остановиться на трудности дифференциального диагноза при хроническом аппендиците. Дифференциальный диагноз следует проводить с хроническим спастическим колитом, заболеваниями мочевыводящих путей, туберкулез отростка, опухолью червеобразного отростка и слепой кишки, хроническими заболеваниями женской половой сферы. Принципом дифференциального диагноза является "метод исключения". Лечение хронического аппендицита хирургическое. Необходимо разъяснить студентам, что в зависимости от обоснованного и постановки диагноза - острого или хронического аппендицита диктуется хирургическая тактика. Предостеречь студентов от возможности постановки диагноза "обострение хронического аппендицита" так как часто под этим диагнозом несвоевременно распознается острый аппендицит и несвоевременно выставляются показания к оперативному лечению, что в итоге это может привести к многочисленным осложнениям. ЗАНЯТИЕ № 4. Тема: ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ЕЕ Активный сбор анамнез позволяет выяснить периодичность в течении
болезни и сезонность (периоды обострении чаще наблюдаются осенью и весной). Диспептические явления: изжога, отрыжка, тошнота, рвота, наблюдаются в Выясняя у больного перенесенные заболевания, обращается внимание на
заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит, хронический
аппендицит и т.д.), могущие явиться предпосылкой для возникновения язвенной
болезни. Студент должен тщательно выяснить все применявшиеся методы лечения Ассистент должен обратить внимание на возможную иррадиацию болей в спину и рекомендовать студентам проводить пальпацию позвоночника и параверетебральной области с целью выяснения болевых точек ( область Ш -1У грудных позвонков, ХП грудного позвонка и I поясничного ). По окончании доклада куратора и уточнения полученных данных после дополнительного опроса больного ассистент делает краткое резюме по анамнезу и объективным данным, переходит к разбору лабораторных исследований. Тщательно разбираются результаты исследования желудочного сока, крови,
мочи. Ассистент подчеркивает возможность нормальной или даже пониженной
кислотности у язвенного больного. Анализируются рентгенологические данные. Разбираются возможные варианты пенетрации язвы, особенности клинической картины (исчезновение сезонности в течении заболевания, появление симптомов со стороны органов вовлечённых в процесс). Малигнизация язвы встречается у 10-12 % больных. Обращается внимание студентов на изменение характера болей, понижение аппетита, развитие ахилии, длительные скрытые кровотечения, похудание. Дифференциальный диагноз хронической язвы желудка и 12-ти перстной кишки значительно отличается от дифференциального диагноза язвенной болезни в стадии обострения. Этот момент должен хорошо представлять себе ассистент и разъяснить студентам причину такого деления. .Хроническую язву желудка приходится дифференцировать с заболеваниями органов брюшной полости, протекающих также по типу хронических. Ассистентом предлагается кому-либо из студентов перечислить заболевания, с которыми нужно дифференцировать хроническую язву желудка, объясняя, почему необходимо дифференцировать то или иное заболевание с язвенной болезнью. Не менее важное значение имеет дифференциальный диагноз с другими заболеваниями - хроническим панкреатитом, хроническим колитом, заболеваниями почек и т.д. После дифференциального диагноза ассистент разбирает со студентами вопросы лечения язвенной болезни. Остановившись кратко на консервативных методах лечения, ассистент путём опроса студентов разбирает показания к операции. При этом следует особо обратить внимание студентов на то, что операция обоснована в том случае, если консервативное лечение не дает стойкого эффекта. Обращается внимание студентов на значение локализации язвы и возраста больного для решения вопросов об операции. Пожилой возраст и локализация язвы в желудке даже при сравнительно кратковременном лечении в некоторых случаях являются показаниями для операции ввиду возможности трансформации язвы в рак. Разбираются вопросы подготовки к операции и общие принципы хирургического лечения язвенной болезни. Содержание второго занятия. Занятие проводится по такому же плану, как и первое. В течении занятия следует разобрать: а) основные осложнения язвенной болезни; б) предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больного; в) принципы хирургического лечения. ЗАНЯТИЕ № 5. Тема: ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ЕЕ Стеноз привратника. Среди осложнений язве осле краткого изложения студентом истории заболевания следует обратить внимание на изменение клинической картины язвенной болезни в связи с развитием стеноза. Прежде всего теряется периодичность в течении болезни,' изменяется болевой синдром и появляется целый ряд новых жалоб: I) боли приобретают тупой характер и усиливаются к вечеру; 2) кислые отрыжки сменяются тухлыми; 3) самым характерным симптомом является рвота пищей, съеденной несколько дней назад или накануне. Очень важно отметить искусственно вызываемые больным рвота, которые приносят облегчение. При анализе объективных данных обращается внимание на исхудание, обезвоживание больного, выбухание в эютастральной области за счет расширенного желудка, видимая на глаз перистальтике желудка, натощак "щум плеска". Придается особое значение исследованию диуреза. Отмечается возможность "сгущения" крови, гипохлоремии, высоких цифр мочевины, гипокалиемия. После разбора лабораторных данных следует обосновать диагноз язвенного стеноза с указанием стадии заболевания: I стадия -компенсации, П стация - субкомпенсации, Ш стадия - декомпенсации. Особо следует обратить внимание на вопросы дифференциального диагноза между стенозами язвенной и раковой этиологии. Желудочное кровотечение. Оно наблюдается у 7-15 % больных язвенной болезнью, преимущественно в возрасте 40-50 лет. Следует отметить, что наличие скрытой крови в каловых массах, выявленной клиническими реакциями, является симптом язвенной болезни, а в некоторых случаях кровотечение приобретает характер грозного осложнения, угрожающего жизни больного. Обращается внимание студента на частоту кровотечений язвенной
этиологии ( 75-78 % всех желудочных кровотечений) и разъясняется
зависимость массивного кровотечения от локализации язвенного процесса. Сильное (профузное) желудочное кровотечение выражается внезапно
наступающей слабостью (иногда - коллапс!), появлением тошноты, а затем
рвоты, содержимым цвета "кофейной гущи" (кровью, разложившейся под
действием соляной кислоты). Особо обращается внимание студентов на
необходимость осмотра каловых масс врачом. Это позволяет визуально
установить наличие крови в кале - "черный лак" или "деготь". Следует
подчеркнуть, что жидкий дегтеобразный кал - признак профузного кровотечения Ассистентом разъясняются причины более частого кровотечения из язв 12- ти перстной кишки, особенно локализующихся на задней стенке и из язв пилорического отдела. Подчеркивается необходимость немедленной госпитализации таких больных., Особое внимание обращается на проведение дифференциального диагноза с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода (портальная гипертензия), при разрыве слизистой кардии (синдром Меллори-Вейса) из овухоли желудка, кровотечением на почве заболеваний крови и острых эрозивных гастритов. При решении вопроса о лечении таких больных подчеркивается, что профузное желудочное кровотечение является абсолютным показанием к хирургическому лечению. . Но в то же время подчеркивается преимущество оперативного лечения после остановки кровотечения консервативными методами: соблюдение строгого постельного режима, возвышенное положение ножного конца кровати, голод или диета Мейаенграхта, изолированная гипотермия желудка, переливание крови и плазмы, холод на живот. Следует остановиться на случаях, когда кровотечение не останавливается под влиянием консервативных мер, что является абсолютным показанием к экстренной операции. Обратить внимание студентов на активно- выжидательную тактику при кровотечениях. Перфоративная язва желудка. Частота (3-5 % от всех язв) и тяжесть этого осложнения являются доказательством необходимости краткого разбора хотя бы и оперированного больного. При анализе анамнеза заболевания, объективного и лаборатор-но- рентгенологического исследования, необходимо обратить внимание на следующие моменты: а) длительность язвенного анамнеза, в то же время следует подчеркнуть, что перфоративная язва может быть первым проявлением язвенной болезни; б) внезапность заболевания ( на работе, в транспорте, ночью во сне); в) острота заболевания и сила болей (возможность коллап'а, шока); г) характер болей ( "как удар кинжалом", жгучие боли, усиливающиеся при перемене положения); д) отсутствие рвоты и тошноты (за редким исключением); е) резчайшее напряжение мышц живота и т.д. Подчеркивается различие в клинической картине в зависимости от стадии заболевания. Разбирается клиника в ранние сроки после перфорации. Обращается внимание на внешний вид больного, его поведение,
вынужденное положение, частый пульс, сухой язык, втянутый напряженный
живот, отсутствие дыхательных движений брюшной стенки, укорочение
перкуторного звука в отлогих местах живота, сглаженность печеночной Проводя дифференциальную диагностику, следует остановиться на
желчнокаменной болезни и печечной колике, остром аппендиците и холецистите,
остром панкреатите, острой кишечной непроходимости, инфаркте миокарда. Переходя к оперативному лечению, ассистент подчеркивает необходимость экстренной операции, останавливается на видах оперативного вмешательства в зависимости от возраста больного, тяжести его состояния и срока с момента перфорации. Рассмотреть принципы предоперационной подготовки больного с хронической язвой и при осложненной язвенной болезни. Ведение послеоперационного периода. Ассистент разъясняет студентам о необходимости проведения мероприятий, направленных на улучшение общего состояния: запрещение курения, общеукрепляющая терапия, витаминотерапия, переливание крови и т.д. Следует остановиться особо на подготовке к операции больных со стенозом привратника. Подчеркивается необходимость борьбы с обезвоженностью, гипохлоремией, гипопротеинемией. Подготовка непосредственно желудка направлена на поднятие его тонуса и борьбу с гнилостной флорой. С этой целью больным ежедневно через три часа после ужина проводится промывание желудка. Принципы оперативного лечения. Прежде всего необходимо остановиться на том, что показания к операции делаться на : а) абсолютные (перфорация и малигнизация язвы, пилородуоденаль-ный стеноз; б) условно абсолютные (язвенные кровотечения, пенетрирующие язвы); в) относительные (хронические язвы). При прободной язве необходимо оперировать немедленно при установлении диагноза. При благоприятных условиях (молодой возраст, удовлетворительное общее состояние, раннее поступление больного, достаточный опыт хирурга) производится резекция желудка. При невозможности выполнить резекцию желудка производят ушивание перфоративного отверстия. Рассмотреть показания к ваготомии. При кровоточащей язве в случае отсутствия эффекта от консервативных
мероприятий, обеспечив операцию достаточным количеством крови, проводится
резекция желудка. Операция перевязки сосудов и резекции с выключением язвы
будут ошибкой, так как не может надежно обеспечить остановку кровотечения. При язвенном стенозе привратника операция проводится после ликвидации нарушений водного, солевого и белкового обменов. Необходимо подчеркнуть, что при резком истощении и тяжелых сопутствующих заболеваниях производят наложение желудочно-кишечного анастомоза. При удовлетворительном общем состоянии больного выполняется резекция желудка. При хронической язве желудка, если консервативная терапия в течение трёх лет и диетпитание не дали положительных результатов, то показана резекция желудка. Метод операции зависит от локализации язвы. Основные методы - Бильрот- При обсуждении методов операций следует указать, что классическая
резекция желудка, являясь весьма эффективным методом лечения язвенной
болезни, нередко приводит к развитию постгаст-рорезекционных синдромов. С
целью избежания подобных осложнений, обусловленных удалением большей части
желудка, в настоящее время применяются так называемые органосохраняющих Необходимо отметить, что при определении показаний к тому или иному вмешательству учитывается характер секреции. В конце занятия рассматриваются особенности послеоперационного течения, возможные осложнения, методы их профилактики и лечения. ЗАНЯТИЕ № 6. Тема: РАК ЖЕЛУДКА. - 4 часа. Вводная часть занятия посвящается проверке знаний студентов,
полученных при самостоятельной работе с литературой дома методом опроса,
либо методом тестирования. Разбираются кратко этиология и патогенез. В заключение следует подчеркнуть, что рак желудка характеризуется
большим разнообразием клинических проявлений. Многие явные симптомы рака
проявляются поздно. Характер клинического течения рака желудка зависит от: Данные анамнеза относящиеся к заболеванию раком родственников больного, необходимо сообщить вне палаты. Особое внимание обращается на те сведения, которые понадобится для дифференциального диагноза. Данные объективного исследования излагаются куратором и их
правильность контролируется одним из студентов группы. В процессе разбора
данных объективного исследования обращается внимание на: а) общие симптомы При анализе данных объективного исследования желательно обратить внимание на симптомы, играющие большую роль в дифференциальном диагнозе. Разбор лабораторных и специальных исследований, обоснование диагноза и
проведение дифференциального диагноза проводятся вне палаты. В процессе
разбора данных лабораторных и специальных исследований I) Клинико-рентгенологические и морфологические формы рака: а) "полипообразная" или "грибовидная" форма рака желудка - резко очерченная опухоль, имеет широкое или узкое основание и вдаётся. в полость желудка. Для этой формы характерно относительно медленное развитие, позднее метасгазирование. Опухоль чаще всего располагается в антральной части желудка; б) "блюдцеобразная" форма опухоли относится тоже к резко очерченным, края её приподняты, она изъязвлена в центре, всё это вместе взятое придаст ей форму блюдца. Этот вид тоже отличается медленным развитием и поздним метасгазированием, в) диффузные формы карциномыотличаются тем, что инфильтрируют стенку желудка без видимой границы г) смешанная форма рака отчасти развивается экзофитно, отчасти диффузно инфильтрирует стенку желудка. В подслизистом слое эти опухоли распространяются дальше видимых границ опухоли, д) рак из язвы и рак из полипа. 2- Стадия рака. I стадия - поражение только слизистой оболочки с
диаметром 2 см. П-я стадия - более обширное поражение с прорастанием
подслизистого слоя мышечной оболочки без регионарных метастазов диаметром - 3. Метастазирование рака желудка - подробно разбираются пути
метастазирования соответственно четырем главным путям лимфооттока ( по Обоснование диагноза. Проводится одним из студентов при активном участии всей группы по плану: а) обоснование диагноза"рак желудка", б) обоснование локализации, в) морфологическая форма рака, г) осложнения - стеноз привратника, кровотечение, перфорация, механическая желтуха, асцит, канкрозный перитонит, непроходимость кишечника и т.д. Следует подчеркнуть, что в связи с многообразием клинических проявление рака желудка обоснование диагноза иногда бывает весьма затруднительно. Большое значение в этих случаях имеет комплексная оценка клинических и,особенно, эндоскопических данных. Необходимо подчеркнуть большую диагностическую ценность эндоскопических методов исследования: фаброгастроскопии и лапароскопии. Дифференциальный диагноз рака желудка проводится в зависимости от формы рака, стадии и локализации рака желудка у разбираемого больного. Основное внимание в этом разделе следует обратить на формирование у студентов четкого понятия кардинальных клинических различий между раком тела, проксимального и дистального отделов желудка. Подчеркнуть, что рак проксимального и дистального отделов желудка различается по жалобам и клинике так при первом -дисфагия, при втором - нарушения эвакуации на желудке, тогда как при раке тела желудка чаще наблюдаются общие симптомы: потеря веса, пищевой дискомфорт, анемия и другие. В плане дифференциального диагноза можно указать на несколько групп
заболеваний, дающих сходную с раком желудка клиническую картину : I) группа
общих заболеваний - пернициозная анемия, циррозы печени, 2) группа
труднодифференцируемых предраковых заболеваний - ахилический гастрит,
хронический гипертрофический гастрит, регидный антральный гастрит,
каллезная язва желудка, 3) группа труднодифференцируемых редких заболеваний Показания к операции всегда абсолютные. Противопоказания : I) онкологические - отдаленные матастазы в соседние органы, 1У стадия), 2) технические - невозможность удалить опухоль, 3) общие - тяжелые сопутствующие заболевания и осложнения основного заболевания. Операция: а) радикальные - резекция желудка простая, субтотальная, тотальная, субтотальная, тотальная (гастрактомия), комбинированная резевдия. б) паллиативные -гастроэнтеростомия, гастростомия, эзофагоеюноанастомоз. Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения в зависимости от локализации и формы рака: промывание желудка слабым раствором соляной кислоты, применение смеси С.И.Спасокукоцкого, коррекция водноэлектролитных и белковых нарушений. ЗАНЯТИЕ № 7.Тема: ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ.- 4 часа. При обсуждении анамнеза особое внимание следует уделить выяснению: I) начала заболевания и его длительности, 2) частоты приступов болей, их длительности и тяжести, 3) времени возникновения печеночных колик, их связи с приемом жареной, жирной пищи, 4) локализации. болей и их иррадиация; 5) температурной реакции, её продолжительности и характера. Следует подчеркнуть возникновение желтухи после болевого приступа отметить интенсивность желтухи и её продолжительность. Установить характер рвоты, время появления обесцвеченного кала, темного цвета мочи. Необходимо подробно разобрать клиническую симптоматику последнего болевого приступа. При изучении анамнеза жизни, обращается внимание на патогенетические
факторы желчнокаменной болезни (пол, возраст, беременность, нарушение
жирового обмена, условия жизни и характер питания, перенесенные болезни). При разборе объективных данных отмечается состояние больного, его упитанность, окраска кожных покровов и слизистых, интенсивность желтухи, кожный зуд, расчесы, наличие температуры и её характер, ознобы, потливость. Из данных объективного осмотра следует отметить у больных с механической желтухой, холангитом и водянкой желчного пузыря отсутствие напряжения мышц в правом подреберье и наличие болезненности в области желчного пузыря, положительных симптомов Ортнера-Грекова и Мюсси, увеличения печени. Особо следует рассмотреть синдром Курвуазье и его дифференциально-диагностическое значение. Анализируя лабораторные данные, фиксируют внимание на изменениях крови ЗАНЯТИЕ № 8.Тема: ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ОСТРЫЙКАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА - 4 часа. Большое внимание уделяется дифференциальной диагностике механической желтухи. Следует указать на значение ФГДС дуоденографии в условиях гипотонии УЗИ для выявления опухоли фатерова сосочка и опухоли головки поджелудочной железы при наличии механической желтухи. Необходимо остановиться на консервативном лечении желчно-каменной болезни (купирование печеночной колики), а затем разобрать показания и противопоказания к операции при осложнениях желчнокаменной болезни, вопросы подготовки больных к операции. Обсуждая вопросы хирургического лечения необходимо обратить внимание студентов на необходимости холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью, видах её; разбираются показания к холедохотомии, наружному дренированию холедоха, виды внутреннего дренирования холедоха (супра- и трансдудуоденальная холедо. ходуоденостомия, папиллотомия). Указать на возможность лапаро-скопической холецистэктомии. Следует остановиться на осложнениях послеоперационного периода При выяснении анамнеза следует уточнить наличие приступов печеночной колики в прошлом. При разборе объективных данных отмечаются зависимость общего состояния больного от формы острого холецистита. Дать характеристику желтухи, состояния языка и местных симптомов холецистита (боль в правом подреберье, напряжение мышц, симптомы Щеткина, Ортнера, Мюсси). Необходимо фиксировать внимание студентов на выявлении симптомов панкреатита, который может сопутствовать острому холециститу (симптом Воскресенского, Мэйо-Робсона, болезненность в левом подреберье. Необходимо остановиться на изменениях в клиническом анализе крови; характере температуры, диастаэурии. При обсуждении диагноза следует обосновать форму острого холецистита; здесь же можно разобрать паталогоанатомические изменения при различных формах острого холецистита. Дифференциальный диагноз проводится с печеночной коликой, острым панкреатитом, аппендицитом, кишечной непроходимостью, прободением желудка и 12-ти перстной кишки. Следует подчеркнуть роль лапароскопии в уточнении диагноза. Подробно обсуждаются показания к экстренному и отсроченному оперативному вмешательству при остром холецистите. Следует остановиться на показаниях к технике, видах холецистэктомии, методах ревизии холедоха, холангиографии и манометрии. Обсуждается тактика при остром холецистите, сочетающемся с панкреатитом. Рассматриваются особенности оперативного лечения у больных пожилого и старческого возраста (лапароскопическая холецистостомия, двухэтапные операции). •Затем подробно останавливаются на ведении послеоперационного периода. Занятие № 9. Тема: ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ. - 4 часа. В вводной части занятия и в процессе проверки знаний студентов из
области анатомии и физиологии поджелудочной железы следует обратить
внимание на развитие способности рассматривать анатомические и
физиологические данные в клиническом освещении. Разбирается анатомическое
положение поджелудочной железы, ее проекция на переднюю брюшную стенку При изложении жалоб больного обратить внимание на: а) характер болей При изучении анамнеза жизни необходимо выяснить перенесенные заболевания как: гастрит, дуоденит, болезнь Боткина, заболевания желчных путей и желчного пузыря, алкоголизм. При анализе истории заболевания необходимо обратить внимание на: I) начало заболевания - постепенное или внезапное, связь её с приемом жирной, острой пищи или алкоголя, 2) осложнения в течении болезни - присоединение желтухи, появление сердечно-сосудистой недостаточности и т.д., 3) течение и развитие заболевания - обратить внимание на быстроту процесса. Рассказать студентам о возможности "молниеносных" форм поражения, особенно у алкоголиков, беременных и других лиц. При осмотре обратить внимание на положение больного в постели. Изменению окраски кожных покровов и слизистых придается большое
значение - желтушность, наличие акроцианоза и цианоза губ. Необходимо
обратить внимание студентов на появление "мраморной" окраски живота При осмотре живота необходимо обратить внимание на вздутие в
эпигастральной области, появление в этом месте некоторой инфильтрации При анализе лабораторных данных обратить внимание на повышение количества лейкоцитов и высокие цифры диастазы мочи. Коротко остановиться на механизме повышения диастазы мочи, изменении уровня сахара крови и кальция сыворотки крови. При проведении дифференциального диагноза следует обратить внимание на такие заболевания: острая кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, прободная язва желудка и 12-ти перстной кишки, заболевания печени, инфаркт миокарда. При разборе методов лечения следует обосновать консервативную тактику. Касаясь оперативных методов лечения острого панкреатита, кратко остановиться на интраоперационной диагностике - геморрагический выпот, бляшки жирового некроза, вид поджелудочной железы. При разборе прогноза заболевания остановиться на переходе его в хроническую форму, развития диабета и других осложнениях острого панкреатита. Подчеркнуть зависимость прогноза от формы заболевания. Осложнения острого панкреатита. Хронический панкреатит, диабет, кисты поджелудочной железы. При собирании анамнеза обратить внимание на ранее перенесенные заболевания: приступы острого панкреатита, связь с патологией желчных путей, желудка и 12-ти перстной кишки, характер питания, злоупотребление алкоголем. Из жалоб больного обратить внимание на следующее: I) характер болей, их локализация, иррадиация, связь с приемом пищи, 2) появление вздутия живота, отрыжки, неустойчивого стула, рвоты, 3) похудание, понижение трудоспособности. Обратить внимание студентов на несоответствие между многочисленными жалобами больного и скудными данными исследования вне острого периода. При раэборе клинической картины остановиться на основных формах хронического панкреатита: I) холецистопанкреатит, 2) рецидивирующий, 3) болевой, 4) желтушный. Обратить внимание студентов на трудность постановки диагноза, а в плане дифференциального диагноза иметь в виду язвенную болезнь, заболевания печени, хронический холецистит и, особенно, рак поджелудочной железы. Для диагностики хронического панкреатита необходимо применять
комплексные методики, рентгеноскопию желудка, холеграфию, лапароскопию, При разборе методов лечения указать на то, что хирургическое
вмешательство приобретает всё больше сторонников. Вид вмешательства зависит
от формы заболевания. При холецистопанкреатитах - холецистэктомия и
холедоходуоденостомия, при болевых и рецидивирующих формах - вмешательства
на нервной системе, резекция хвоста, тела железы. При разборе методов
хирургического лечения кист поджелудочной железы указать на принципиальные
различия марсупиализации и операций внутреннего дренирования кист В конце занятия рекомендуется указать на актуальные проблемы как острого, так и хронического панкреатита вследствие увеличения числа больных и нерешенности многих вопросов диагностики и лечения. Занятие № 10. Тема: ПЕРИТОНИТЫ - 4 часа. При разборе больного ассистент должен обратить внимание студентов на основные моменты в истории болезни. Так при раэборе жалоб обращается внимание на боли (острое начало болей или постепенное, интенсивность болей, их продолжительность, иррадиация, локализация, зависимость от физических напряжений, приёма пищи), рвоту и тошноту - как постоянные и ранние симптомы перитонита (рвота пищей, желудочным соком, желчью, её частота), жажду, наличие или отсутствие стула и отхождения газов (был ли стул после наступления болей, характер его), расстройства мочеиспускания (учащенное, затрудненное или задержка мочеиспускания, олигурия), повышение температуры, изменения со стороны общего состояния. При изучении анамнеза настоящего заболевания обращается внимание на начало заболевания (день, час, боли, характер болей, их локализация), наличие лиспептических явлений, длительность болезни, появление осложнений в течении болезни (высокая температура, вздутие живота, ознобы, ухудшение общего состояния). Здесь необходимо подчеркнуть, что течение этого заболевания, как и начало, варирует в зависимости от возбудителя перитонита и локализации первичного очага поражения. При изучении анамнеза жизни обращается внимание на перенесенные заболевания, наличие в прошлом приступов болей в животе, локализацию болей, их характер. Необходимо выяснить, не подвергался ли при этом больной врачебному наблюдению и какой был поставлен диагноз. У женщин обращается внимание на время последних менструаций. При изучении данных объективного исследования ассистент обращает
внимание на оценку общего состояния больного (тяжелее, средней тяжести,
удовлетворительное), поведение в постели (активное, пассивное), температуру
тела, внешний вид больного (заостренные черты лица, впалые глаза с темными
кругами вокруг, сухой язык, сиплый голос, желтуха, цианоз, эйфория или
безучастное отношение к окружающему), характер пульса (малый, частный),
характер дыхания (поверхностное, глубокое, частота дыхания), падение
кровяного давления, наличие диспептических явлений (тошнота, рвота),
задержка стула и газов. Необходимо придавать большое значение наличию
следующих объективных симптомов: напряжение брюшной мускулатуры При изучении данных объективного исследования необходимо от-метить,
что в разных стадиях перитонита симптомы различны. Так, в начальной Обращается внимание на данные ректального исследования (наличие или отсутствие кала в ампуле прямой кишки, наличие крови в прямой кишке, болезненность в области дутлаеова пространства), данные вагинального исследования (сглаженность и болезненность заднего свода, наличие кровянистых выделений из влагалища). При изучении лабораторных данных необходимо обратить внимание на
картину крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево ), картину мочи Студенты должны дать оценку биохимического исследования сыворотки крови (хлориды, белок, мочевина, остаточный азот), и обратить внимание на ценность обзорной рентгеноскопии брюшной полости (наличие свободного газа в брюшной полости при перфорации язвы желудка или 12-ти перстной кишки, разрыве кишки, раздутие петли кишки и чаши Клойбера при паралитической непроходимости кишок). В результате анализа жалоб больного и данных, полученных при объективном исследовании, куратор ставит предположительный диагноз, а остальные студенты его исправляют или дополняют. Диагноз может считаться установленным после проведения диф- ференциальной диагностики. При подозрении на перитонит необходимо исключить центральную пневмонию, диафрагмальный плеврит (физикальнае данные, рентгеноскопия грудной клетки УЗИ, желчную и почечную колики (интенсивность и внезапность болей, их иррадиация и приступообразный характер, отсутствие других симптомов перитонита), забрюшинную гематому, повреждения позвоночника (анамнез локализация болей, рентгенограмма позвоночника), непроходимость кишечника (приступообразный характер болей, "урчание" при непроходимости и "гробовое молчание" при перитоните). После подробного освещения студентами вопросов этиологии, классификации, патогенеза, патологической анатомии, клиники и диагностики перитонитов рассматривается их лечение. Ассистент должен подчеркнуть, что оперативное лечение направляется на источник перитонита, т.е. аппендикс, перфоративную язву желудка, разрыв кишки и т.д. Придается большое значение подготовке больного к операции (сердечные средства, растворы калия, натрия, глюкозы, переливание крови, плазмы), обращается внимание студентов на срочность вмешательства. Характер вмешательства определяется источником перитонита (удаление червеобразного отростка, ушивание язвы желудка или разрыва кишки и т.д.). Обращается внимание на тщательный туалет и санацию брюшной полости во время операции, пути введения антибиотиков, проведение перитонеального диализа. Виды диализа. При разборе послеоперационного периода обращается внимание на важность
компенсации тяжелых обменных нарушений: парентеральному введению больших
количеств солевых растворов, белковых препаратов, плазмы, крови, глюкозы. В заключении ассистент обращает внимание студентов на необ-ходимость чёткой организации работы поликлинических врачей и врачей скорой помощи, от которых зависит своевременность раннего диагноза аппендицита и других острых хирургических заболеваний брюшной полости. Прогноз при перитонитах несомненно зависит от своевременности оперативного лечения. Занятие № 11. Тема: ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ - 4 часа. При анализе жалоб больного обращается внимание на отсутствие стула и
газов, а при обтурационной непроходимости и на характер выделений из прямой
кишки, а также на период времени в течение которого больной отмечает
нарушения функций кишечника. Подчеркивается схваткообразный характер и
периодичность болевых ощущений, их интенсивность, изменение характера болей
и поздние сроки заболевания - они принимают более постоянный характер и
постепенно могут терять интенсивность в связи с потерей мышечного тонуса
кишечной стенки или с развитием перитонита. Диспептические явления -
тошнота, рвота, отрыжка, потеря аппетита всегда имеются у этих больных. При анализе анамнеза жизни обращается внимание на перенесенные
операции, которые могли привести к образованию спаек; перенесенные
воспалительные заболевания - аппендицит, перитонит, пельвеоперитонит,
ранения и травмы брюшной полости, глистные инвазии, частые поносы у детей. Из истории настоящего заболевания обращается внимание на момент появления боли, чтобы точно знать длительность заболевания. При этом подчеркивается особая важность сроков обращения больного к врачу и сроков госпитализации, определяющих в значительной степени прогноз. Важное значение имеет последовательность появления симптомов болезни, быстрота нарастания и их интенсивность . При анализе данных объективного исследования внимание студентов обращается на положение больного в постели, резкие изменения в состоянии больного и его поведении в зависимости от нарастания или затихания приступов болей в животе. Интервалы между ними бывают разными, в. зависимости от того, какая кишка поражена, и от интенсивности раздражения кишечной стенки. Обычно в ранних стадиях обращает на себя внимание возбудимость больного, а в поздних - адинамия. При выраженной клинике болезни обычно имеются налицо симптомы интоксикации и обезвоживания. Из данных обследования по органам обращается внимание на сухость
языка, асимметричное вздутие живота ("косой" живот)при заворотах
сигновидной и слепой кишок, участие его в дыхании, видимую перистальтику При копростазе, завороте сигмовидной кишки, подозрение на
обтурационную непроходимость вследствие опухоли конечного отдела толстой
кишки большое значение имеет пальцевое обследование прямой кишки (пустая
ампула, расслабление сфинктера - симптом Обуховской больницы и Цеге Нужно подчеркнуть большое значение рентгенологического ис-следования,
особенно динамического контроля за пассажем бария (проба П.Н.Напалкова). Объяснить, что анализ лабораторных данных, полученных при исследовании
мочи и крови, дает представление о степени обезвоживания и интоксикации. Необходимо остановиться на дифференциальной диагностике с эмболией или
тромбозом мезентериальных сосудов. Следует подчеркнуть, что это заболевание Не следует забывать, что кишечная непроходимость может возникнуть в результате ущемления кишечной петли в грыже. Поэтому рекомендуется всем больным с кишечной непроходимостью тщательно обследовать те места, где следует предполагать ущемление грыжевого содержимого. Лечение, как правило, оперативное, если непроходимость не разрешается при помощи консервативных мероприятий в течение 2-6 часов. Подчеркивается значение сроков производства операции. Они определяют размер и характер операции, а также частоту летальных исходов. Показать значение тотальной интубации тонкой, толстой кишки в профилактике паралитической кишечной непроходимости и несостоятельности швов кишечных анастамозов. Подробнейшим образом необходимо остановиться на консервативных мероприятиях. Необходимо подчеркнуть значение промывания и опорожнения желудка как перед началом операции по поводу непроходимости кишечника, так и в послеоперационном периоде для ликвидации явлений пареза кишечника. Характер оперативных вмешательств при разных видах кишечной непроходимости различен. Рассечение странгуляционного тяжа спаек, дезинвагинация, резекция кишки. Иногда тяжелое состояние больного заставляет отказаться от резекции кишечных петель, а ограничиться палиативной операцией цекостомией, обходным анастомозом, выведением некротиэированной петли кишки и пр. Необходимо подчеркнуть значение опорожнения содержимого кишечника во время операции. Необходимо остановиться на послеоперационном ведении больного подчеркнуть важность компенсации потерь жидкости, электролитов, белка, коррекции кислотно-щелочного равновесия, борьбы с парезом кишечника. Следует так же остановиться на прогнозе при кишечной непро-ходимости, особенно в случаях странгуляционной непроходимости, а также обтурационной на почве опухолей кишечника. Занятие № 12. Тема: ОБХОД ПРОФЕССОРА -4 часа. Цель и содержание занятия: Формирование у студентов основ клинического и алгоритмического мышления, совершенствование навыков и умения обследования больных, закрепление элементов дифференциальной диагностики, знание современных методов лечения, соблюдение важнейших аспектов врачебной этики и деонтологии. Контроль тренировки умения докладывать студентами о курируемых больных. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОБХОДА ПРОФЕССОРА СО СТУДЕНТАМИ 4 и 5 КУРСОВ 1. К обходу профессора каждая студенческая группа подготавливает истории курируемых больных для доклада. 2. Докладчик из студентов группы докладывает историю болезни курируемого больного в присутствии группы. 3. Изложение истории болезни проводится в принятом академическом плане. Присутствующие студенты активно уточняют неясные вопросы по истории болезни. 4. Профессор осматривает больного с привлечением студентов. 5. После этого предлагается студентам выделить наиболее важные симптомы и синдромы. Провести обоснование основного диагноза и дифференциальную диагностику. 6. После обсуждения диагноза обговаривается план лечения больного, вопросы предоперационной подготовки и послеоперационный период. 7. Профессор заключает обход, дополняет формулировку полного клинического диагноза, рекомендации по обследованию и лечению. Занятие № 13. Тема: ОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕНЬ - 4 часа. Студенты присутствуют на хирургической операции, которую проводит
профессор или доцент. Перед операцией проводится подробный разбор больного. Занятие № 14. Тема: ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ - 4 часа Цель и содержание занятия: Проверка усвоения студентами пройденного на практических занятиях раздела программы по хирургии: знание анатомии, оперативной хирургии, вопросов этио- патогенеза, классификации, клиники, методов диагностики, навыков обследования больных, умение сформулировать и обосновать клиничекий диагноз, знание вопросов профилактики, диспансеризации, врачебной этики. Проводится тестовый зачет и защита истории болезни. Занятие № 15. Тема: РАК ПРЯМОЙ КИШКИ - 4 часа. При анализе жалоб больного обращается особое внимание на незначительность объективных признаков в начале заболевания и, обычно, случайное обнаружение больным его страдания. Это имеет прямое отношение к вопросам ранней диагностики рака прямой кишки и обуславливает необходимость тщательно обследовать прямую кишку у всех больных, предъявляющих какие-либо характерные жалобы. Студенты должны твердо усвоить, что помимо пальцевого исследования должно производиться исследование прямой кишки ректальным зеркалом или ректоскопом, что выявление полипов прямой кишки требует своевременного их удаления или электрокоагуляции. Необходимо обязательное лечение таких заболеваний как трещины заднего прохода, свищи, геморрой. Следует подчеркнуть, что появление первых симптомов заболевания
динамика развития болезни будет зависеть от локализации опухоли (рак
анального отдела, ампулы, верхнего отдела прямой кишки), характера её роста Разобрать классификацию рака прямой кишки. Необходимо детально
остановиться на особенностях клинической картины рака ректосигмоидного
отдела, рака ампулы, анального рака, подчеркнув различие в симптоматике. Куратор, излагающий жалобы больного, должен подробно оста-новиться на характеристике отделяемого из прямой кишки (слизистое, кровянистое, гнойное, ихорозное) отметить количество выделяющейся крови, её вид, связь с актом дефекации. В дальнейшем необходимо провести дифференциальную диагностику кровотечений (рак, геморрой, трещина, полип, дизентерия). Затем следует разобрать пути метастазирования опухоли прямой кишки. С развитием изъявления опухоли у больных начинает повышаться
температура, появляются ознобы, резкое похудание, хронические запоры,
потеря белков с кровью и гноем постепенно приводят к выраженному истощению. Из анамнеза жизни больного обращается внимание на наследст венность, бывшие заболевания прямой кишки или других отделов желудочно-кишечного тракта, профессиональные вредности. Местный статус исследуется в перевязочной (куратор предварительно без
больного его подробно описывает). Исследование начинается с осмотра
окружности прямой кишки, затем пальцевого исследования. Подчеркнуть, что
пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить опухоль у 90 %
больных. В последнюю очередь прямая кишка осматривается ректальным зеркалом
или ректоскопом. Обращается внимание студентов на локализацию опухоли, её
величину, консистенцию, характер и степень сужения просвета кишки. Все данные в дальнейшем должны быть увязаны и объяснены при разборе
больного. В случае, если больному не производится ректоскопия, необходимо
показать ректоскоп, объяснить его устройство и технику применения. Следующим этапом занятия является обоснование диагноза, дифференциальная диагностика, разбор возможных причин заболевания, выбор метода лечения, обсуждение прогноза заболевания у больного. На этом этапе основная активность должна принадлежать студентам группы. Дифференциальная диагностика проводится между раком прямой кишки и следующими заболеваниями: геморроем, полипом прямой кишки, трещиной заднего прохода, туберкулезом прямой кишки. При проведении дифференциальной диагностики необходимо активное участие студентов группы. Ассистенту желательно узнать мнение студентов о том, с какими заболеваниями прямой кишки целесообразно проведение дифференциального диагноза у разбираемого больного. Студент, высказавший свое мнение по этому вопросу, должен обосновать его и провести дифференциацию по данным, полученным при обследовании больного. Внесения той или иной коррекции следует добиваться силами самих студентов, а также куратора. Далее разбираются принципы оперативного лечения, показания или
противопоказания к тому или иному методу лечения (паллиативному,
радикальному, оперативному, лучевой терапии). Студенты должны твердо
усвоить, что выбор метода операции зависит от локализации опухоли,
распространенности процесса, стадии заболевания, возраста, состояния
больного. Выбор оперативного доступа также зависит от этих причин: Студенты должны знать принципы лечения больных с запущенными формами рака прямой кишки. При поступлении больных с обтурационной кишечной непроходимостью на почве рака прямой кишки возможно наложение кишечного свища или постоянного противоестественного заднего прохода. Наложение кишечного свища может быть первым этапом радикальной операции (цекостома, свищ на поперечноободочную кишку). При разборе предоперационной подготовки следует наряду с общей подготовкой остановиться на методе механического очищения кишечника. В послеоперационном периоде надо отметить режим питания больных, особенности ведения больных после передней резекции прямой кишки, уход за искусственным задним проходом. Занятие № 16. Тема : ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. - 4 часа. Куратор докладывает жалобы и анамнез больного тиреотоксическим зобом. Особое значение придается исследованию местного статуса. Каждый студент должен освоить методику палапаторного исследования щитовидной железы (зоба): особенности расположения, форма, консистенция, смещаемость при глотании. Одновременно разбирается классификация зоба по степени увеличения и морфологической характеристике (диффузный, узловой и смешанный, коллоидный, сосудистый и др.). Затем куратор или кто-нибудь из студентов демонстрирует специфические симптомы и пробы, имеющие значение для диагностики тиреотоксикоза (симптом Мебиуса, Грефе, Штельвага, Кохера, тремор рук, век и пр). Следующим этапом разбора является обсуждение плана обследования больного с тиреотоксическим зобом: исследование нарушений обмена и функций печени (основной обмен, биохимический анализ крови, индекс протромбина холестерина, диурез, динамика веса больного), ЭКГ, реатгеновское исследование органов шеи и грудной клетки, радиоизотопная диагностика, УЗИ щитовидной железы. Заключительным этапом разбора является постановка диагноза с точной его формулировкой в соответствии с существующими клас-сификациями. Во- первых, следует четко установить, является ли зоб первичным тиреотоксическим или вторичным (базедовифицированным). Одновременно студенты должны уяснить, что базедовой болезнью можно назвать только первичный диффузный тиреотоксический зоб. Во-вторых, должна быть дана морфологическая характеристика зоба и его степень увеличения. В-третьих, на основании клинических и лабораторных данных должна быть установлена форма проявления тяжести тиреотоксикоэа (легкая, среднетяжелая, тяжелая). Только ответив на эти вопросы, можно считать диагноз окончательно сформулированным. Дифференциальный диагноз проводится с опухолями, кистами шеи, тиреоидитом и другими формами зобов. Важным разделом занятия является раэбор вопроса о методах лечения зоба. При этом должны быть четко разграничены показания к консервативному и оперативному лечению. Следует подчеркнуть, что узловые формы зоба являются абсолютным показанием к оперативному вмешательству и попытка консервативного лечения в данном случае является грубой тактической ошибкой. Консервативному лечению подлежат лишь диффузные формы тиреотоксического зоба в начальной стадии заболевания. Очень подробно должен быть разобран вопрос о предоперационной подготовке больного с тиреотоксическим зобом. Это целесообразно сделать на примере больного с среднетяжелой, тяжелой формой тиреотоксикоза, в предоперационную подготовку которого включается максимум терапевтических средств и лечебных манипуляций. В целях облегчения восприятия материала необходима сгруппировать все многочисленные мероприятия, направленные на подготовку больного к операции, соответственно преследуемым целям к механизму действия: тиреотоксические вещества (исключая радиоактивные, которые противопоказаны), дезинтоксикадионные, седативные, нейроплегические и гакглиоблокирующие средства, новокаиновые блокады, "тренировки" больного к положению на операционном столе, психотерапии. При обсуждении вопроса о выборе метода обезболивания следует охарактеризовать положительные и отрицательные стороны различных видов анестезии. Важно подчеркнуть, что при тяжелых формах тиреотоксикоза в большинстве случаев показан наркоэ. Далее разбираются методы оперативных вмешательств при зобе. При этом
следует обратить внимание на то, что в зависимости от формы зоба и формы
тяжести.тиреотоксикоза показаны различные виды вмешательств (энуклеация
узла, гемиструмактомия, субтотальная внутрифасциальная резекция железы). Занятие заканчивается кратким разбором вопросов, касающихся других заболеваний щитовидной железы (гипотиреоз, эутиреоидный зоб, рак, тиреоидит, эндемический зоб). Занятия № 17. Тема : РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.-4 часа. При анализе жалоб курируемой больной обращается внимание на цикличность болей в связи с менструальным циклом при некоторых доброкачественных новообразованиях молочной железы и отсутствие этого при раке. Следует заострить внимание студентов на указание больных об изменениях величины и консистенции опухоли в связи с месячными, как на одном из важных дифференциальных диагностических признаках. В запущенных случаях рака молочной железы присоединяются жалобы на общее недомогание, постоянные боли в молочной железе, области верхней конечности, отечность последней, параличи и парезы, что должно рассматриваться как признаки неоперабельности. При обсуждении анамнеза заболевания особое внимание следует уделять
гинекологическому анамнезу (аборты, роды, неполноценное кормление и пр.). При изучении общего состояния больной куратору предлагается описать данные наружного осмотра молочных желез как в положении лежа, так и в положении стоя. Больная должна быть обнажена до пояса. Внимание студентов обращается на асимметричность расположения молочных желез, изменения конфигурации пораженной молочной железы, соска, состояния кожных покровов. Переходя к объективному обследованию больной, преподаватель демонстрирует различные методики пальпации железы и региональных лимфатических узлов. Далее двум-трем студентам предлагается провести обследование молочной железы и доложить о результатах его. В процессе обсуждения преподаватель фиксирует внимание студентов на необходимости оценки состояния кожных покровов, размеров и консистенции опухоли, отношения её к окружающим тканям и состояния лимфатических узлов. Провести анализ клинических форм рака молочной железы (болезни Педжета, острого ракового мастита, панцирного рака, рожеподобного рака), после чего куратору предлагается сформулировать полный клинический диагноз (клиническая форма, стадия заболевания). При дифференциальной диагностике рака молочной железы следует обсудить такие заболевания, как фиброаденома, фиброаденоматоз, липомы, кисты молочной железы. При обсуждении этих новообразований следует фиксировать внимание студентов на таких особенностях доброкачественных опухолей, как двусторонняя локализация, изменение консистенции опухоли в зависимости от положения больной. Отличительным признаком рака молочной железы от туберкулезного процесса в ней является медленный рост туберкулезного узла, тенденция его к расплавлению с образованием свищевых ходов. При саркоме молочной железы отличительными признаками являются быстрый рост опухоли, отсутствие поражения регионаршх лимфатических узлов и наличие ранних отдаленных метастаэов. Среди других опухолевых заболеваний следует также коротко обсудить актиномикоз молочной железы и сифилитическое её поражение. Обсуждение принципов лечения следует проводить вне палаты. При оценке
показания к хирургическому лечению следует остановиться на путях
метастазирования и методах лечения в зависимости от стадии заболевания. 1. При разборе хирургического лечения необходимо остановиться на методике радикальной мастэктомии, которой предшествует секторальная резекция - биопсия. 2. При рассмотрении оперативно-лучевых методов особое внимание следует обратить на дозировку лучевого облучения железы путем лимфооттока, принципы ведения и обследования больных, подвергающихся лучевому лечению, лечение возникающих осложнений. 3. При обсуждении комплексных методов лечения необходимо разобрать такие методы, как сочетание мастэктомии с биовариоэктомией и гормонотерапией. 4. Необходимо остановиться на принципах химиотерапии рака молочной железы. Занятие № 18. Тема: РАК ПИЩЕВОДА. -4 часа. Разбирается гистологическое строение, особенности роста опухоли пищевода. Подчеркивается, что особенности клинического .течения пищевода зависит от локализации опухоли, структурных её особенностей стадии заболевания, возраста больного. У постели больного занятие желательно построить следующим образом: подробно изучаются жалобы больного, дисфагия, непроходимость твердой жидкости и пищи, боли в груда; и спине, общая слабость, потеря или снижение работоспособности, кашель в связи с приемом пищи, отхождение пищи при кашле с мокротой, изменение голоса, припухание и боль в области шеи. Следует обратить особое внимание студентов на симптомы общего и местного характера. Анамнестические данные излагаются куратором при активном участии всех
студентов группы. Ассистент включает студентов в активное собирание
анамнеза постановкой к ним наводящих вопросов. Особое внимание обращается
на сведения, которые понадобятся для дифференциального диагноза Подробно разбираются данные объективного обследования при активном участии всех студентов группы. При анализе данных объективного обследования желательно обратить внимание студентов на симптомы, играющие большую роль в дифференциальном диагнозе. Разбор данных рентгенологического и специальных исследований Обоснование диагноза у данного больного следует построить по плану: а) обоснование диагноза "рак пищевода", б) обоснование локализации, в) морфологическая (клинико-рентгенологическая) форма рака, стадия заболевания, г) осложнения: пищеводно-бронхиальный свищ, медиастинит, кровотечение и др.). Дифференциальный диагноз рака пищевода проводится одним из студентов
группы при активном участии всей группы. Необходимо разобрать
рентгенограммы курируемого больного и рентгенограммы других аналогичных
больных с различными локализациями рака пищевода, больных с ожогами
пищевода, кардиоспазмом, доброкачественными опухолями легкого, с
метастатическим-, поражением лимфатических узлов и бифуркации трахеи Дифференциальный диагноз у курируемого больного строится в зависимости от локализации клинико-ренгенологической формы и стадии рака пищевода. Ведущий симптом в клинической картине рака пищевода - дисфагия, заключающийся в болезненности при прохождении пищи по пищеводу. Кроме того, наблюдается кашель при глотании, боли, не зависящие от приема пищи, изменение голоса, саливация, регургитация. Слабость, похудание, снижение аппетита, расстройство стула (запор), нарушение сна. В плане дифференциального диагноза следует выделить 2 группы заболеваний, имеющих сходную с раком пищевода клиническую картину: I) Заболевания пищевода нераковой природы: спазм пищевода и кардиоспазм; инородные тела пищевода; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; приобретенные трахео- и бронхопищеводные свищи; химические ожоги и рубцовые сужения пищевода, доброкачественные опухоли пищевода; воспалительные заболевания пищевода (эзофагиты), туберкулез, сифилис, актиномикоз пищевода. II) 2) Заболевания внепищеводного происхождения: опухоли средостения, лимфогранулематоз, туберкулез бронхиальных лимфоузлов, опухоли щитовидной и вилочковой желез, опухоли гортани, кардиального отдела желудка, аневризма аорты, аномалии отхождения сосудов в области пищевода. Далее разбираются показания к операции у курируемого больного, основные принципы предоперационного обследования: внешнее дыхание, ЭКГ, основной обмен, водно-солевой баланс противопоказания к оперативному лечению. Выясняется знакомство студентов с методами радикальных и паллиативных операций, включая методы комбинированного (хирур-гического и лучевого лечения. Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Занятие № 19. Тема : РАК ЛЕГКОГО - 4 часа. При разборе больного раком легкого следует особо подчеркнуть, что такие больные часто не предъявляют никаких жалоб, что обычно и наблюдается в ранней стадии заболевания и при периферической локализации опухоли. При разборе жалоб обращают внимание на постепенное нарастание симптомов, обусловленных прогрессированием заболевания: сдавление бронха, прорастание в плевру, возникновение ателактаэов и его абсцедирование, метастазирова-ние в ближайшие лимфоузлы и отдаленные органы. При обсуждении истории заболевания необходимо подчеркнуть развитие симптомов заболевания при центральном и периферическом раке легкого, показать их сходство и различие. Внимание студентов фиксируется на многообразии и сложности клинической
картины центрального рака легкого, что находит обоснование в многочисленных
осложнениях, сопутствующих этой форме заболевания. Обращается внимание на
то, что проявление и степень выраженности симптомов центрального рака
определяются исходной локализацией и анатомической формой опухолевого роста Разбирая историю заболевания при периферическом раке легкого, необходимо подчеркнуть бедность клинической симптоматики при этой форме заболевания, что объясняется локализацией опухолевого узла вдали от крупных бронхов, а также отсутствием воспалительной реакции. Надо указать, что выраженные симптомы заболевания проявляются лишь тогда, когда опухоль вовлекает в процесс соседние анатомические структуры (крупный бронх, сосуды, нервы, плевру, грудную стенку). При раэборе анамнеза больного важно подчеркнуть, что больные раком легкого нередко длительно обследуются по поводу пневмонии, гриппа, туберкулеза, что отодвигает сроки радикального лечения и резко ухудшает прогноз. Необходимо также .кратко остановиться на этипичных формах рака легкого, когда основной очаг заболевания протекает латентно, а клиническая картина обусловлена отдаленными метастазами (медиастинальный синдром, патологические переломы костей и пр.). Общий осмотр и исследование больного раком легкого иногда могут дать многое: небольшая бледность, землистый цвет кожных покровов, быстрая утомляемость, усталый вид больного, мало заметная одышка при разговоре, иногда осиплый голос. Необходимо обратить внимание студентов на тщательное исследование лимфатических узлов, костей и суставов, являющихся наиболее частой локализацией метастазов. Разбирая объективные данные, особенно органы дыхания, асистент проверяет навыки студентов, проверяет умение перкутировать, определять границы легких, притуплении, бронхофонию и голосовое дрожание, проведение фоб Штанге, Собразе. Необходимо подчеркнуть диагностическое значение рано прояв-ляющейся деформации грудной клетки, смещения средостения, симптомов лопатки, обусловленного атрофией мускулатуры мышц спины. Следует обратить внимание студентов на то, что физикальное исследование при раке легкого дает самые разнообразные результаты. При небольшой раковой опухоли, находящейся в глубине легочной ткани, самое внимательное выстушивание, самая тщательная перкуссия могут не выявить каких-либо заметных патологических изменений. С другой стороны, закупорка более или менее крупного бронха рас-тущей в нем хотя бы небольшой опухолью может вызвать ателектаз соответствующей доли легкого. В подавляющем большинстве случаес присоединяющиеся пери-фокальные воспалительные изменения в прилегающем к опухоли участке обусловливают неустойчивость и изменчивость физикальных явлений. Следует подчеркнуть, что при раке легкого часто наблюдаются сухие и экссудативные плевриты. После изучения настоящего состояния необходимо перейти к рассмотрению анализов и результатов специальных методов исследования. В анализах мокроты обращается внимание на наличие эритроцитов, указывающих на поражение бронхов, эластических волокон, свидетельствующих о разрушении легочной ткани, наличие атиптических клеток. В анализе крови - снижение гемоглобина, ускорение РОЭ, лимфо- и тромбоцитов. Однако следует отметить, что основой диагностики является рентгенологическое исследование, различные его методики. При обычной рентгеноскопии, как правило, уже в ранней стадии обнаруживается довольно отчетливое затемнение, часто треугольной формы, прогрессивно растущее, что дает возможность сравнительно быстро отличить это затемнение от такого при доброкачественной опухоли. Для последней, кроме того, характерен гладкий контур и большая четкость его. Для вн/трибронхиального рака характерным является наличие ателектаза, иногда переходящего характера. "Провисание" тени в междолевую щель тоже характерно для рака (симптом Кроме простой рентгеноскопии и рентгенографии важное значение в диагностике имеют суперэкспонированные рентгеноснимки, томография. Следует кратко остановиться на принципе томографии, наблюдаемых при этом рентгенологических симптомах. Особо отмечается диагностическая ценность бронхохрафии (симптом Следует остановиться на клинической классификации рака легкого и четырех стадиях развития рака легкого (отечественная классификация). Необходимо отметить особенности развития и клиники периферического рака легкого, в том числе опухоли Панкоста. При разборе лечения рака легкого необходимо подчеркнуть, что современное лечение - лечение комплексное, но в котором основное значение имеет хирургическая операция (удаление легкого -пульмонэктомия или пораженной доли - лобэктомия). Показания к каждой из них устанавливается в зависимости от стадии заболевания,размеров поражения, возраста и состояния больного. Необходимо разобрать оперативные доступы (задний, боковой, передне- боковой). Если радикальная операция при раке 6-10 лет назад производилась только методом изолированной перевязки сосудов, то в настоящее время сосуды обрабатываются аппаратом УКЛ в массе корня легкого, в бронх - УКБ. Изолированная перевязка легочных сосудов проводится только в запущенных случаях, при расширенных операциях. В конце занятия желательно провести беседу о профилактике рака, диспансерном учете часто болеющих воспалением легких, о необходимости рентгенологического исследования легких у амбулаторных больных. Отдельно следует остановиться на разборе показаний и про-тивопоказаний к, радикальной операции при раке легкого, об отдаленных результатах после пневмонотомии и лобэктомии, подчеркнуть значение предоперационной подготовки и тщательного послеоперационного ухода. Можно кратко остановиться на тяжелых осложнениях, возникающих при внутригрудных операциях и на методах борьбы с ним. Необходимо остановиться на химиотерапии и лучевом лечении, которые комбинируются с хирургическими методами лечения или про-водятся самостоятельно при неоперабельных случаях. Занятие № 20. Тема: ОБЛИТЕРИРУЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ И ОБЛИТЕРИРУЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ. - 4 часа. В начале занятия обращается внимание студентов на множество различных названий данного заболевания - перемежающаяся хромота, симопроизвольная гангрена, облитерирующий эндартериит, тромбангиит, эндартериоз, траншейная стопа и т.д. Преподаватель должен указать, что облитерирующий эндартериит является хроническим системным заболеванием преимущественным поражением артерий нижних конечностей, разобрать патанатомические изменения в сосудах при этом заболевании, отметить наиболее распространенные теории возникновения эндартериита: инфекционно-токсическую, гормонально-надпочечниковую, нейрогенную. При изложении куратором жалоб больного обращается внимание на значение выявления ранних симптомов заболевания, при которых часто ставится неправильный диашо.э плоскостопия, артрита, миозита. К ранним симптомам относятся жалобы на неопределенные боли в ногах, быстрое утомление при ходьбе, ощущение "онемения" и"ползания мурашек", зябкость, перемежающаяся хромота. При изучении истории жизни обращается внимание на факторы, предрасполагающие к возникновению эндартериита - длительные и повторные охлаждения, наркомании (курение, алкоголь, наркотики), перенесенные инфекционные заболевания, авитаминоз. Воспалительные процессы, повышение функции надпочечников. При изучении истории настоящего заболевания обращается внимание на медленно прогрессирующее течение: сезонность, волнообразность течения, постоянные боли, изменение психики больного в связи с болевым синдромом. К поздним симптомам заболевания относятся мучительные пос-тоянные
ишемические боли, не поддающиеся воздействию наркотиков и ослабляющиеся при
опущенном положении конечностей. Объективные изменения зависят от
недостаточности кровообращения: бледность, цианоз стоп, атрофия тканей,
трофические нарушения, ослабление или отсутствие пульсации на
периферических сосудах и симптом плантарной ишемии Оппеля, симптом прижатия
пальца, пробы Панченко, Самуэлса. Подчеркивается необходимость исследования
пульса на сосудах верхних и нижних конечностях с обеих сторон. Обращается
внимание на значение исследования коллатерального кровообращения (пробы Проводится дифференциальный диагноз заболевания с болезнью Рейно хроническим озноблением, хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Необходимо подчеркнуть различие в локализации трофических нарушений при венозной недостаточности и облитерирующем эндартериите. Если для заболевания облитерирующим эндартериитом характерен молодой возраст, длительный анамнез заболевания, волнообразное течение, плохая компенсация кровообращения с ранней гангреной, то для атеросклеротической окклюзии характерен возраст свыше 40-50 лет, короткий анамнез болезни, постоянное течение, хорошее коллатеральное кровообращение, нередко отсутствие пульсации на бедренной артерии, признаки общего атеросклероза. Отметить значение ангиографии, реоваэографии и пробы с нит- роглицерином для дифференцировки этих заболеваний. После обоснования диагноза студенты должны,.основываясь на современной классификации, установить стадию заболевания и назначить соответствующее лечение. В период функциональных изменений (ангиоспастическая стадия) назначаются поясничные и периартериальные блокады, сосудорасширяющие средства (но-шпа, папаверин, трентал, депо-падутин, депо-калликреин, ангиотрофин), витамины группы В, электрофорез. В период функционально-органических нарушений (тромботическая стадия) кроме вышеперечисленных средств назначается оксибаротерапия и методы, направленные на улучшение коллатерального кровообращения: массаж, поясничная диатермия. Оперативное лечение: а) на симпатической нервной системе Так как эндартериит является системный заболеванием и поражает сосуды
мелкого калибра, операции, применяемые при атеросклеротической окклюзии В стадиях некробиотических изменений (некротическая, гангренозная) производят ампутация конечностей. Вопросы пластики сосудов (шунтирования и полной замены пораженного участка протезом) излагаются при разборе лечения обли терирующего атеросклероза, при котором поражения сосуда имеют сегментарный характер, в то время как при облитерирующем эндартериите из-за генерализованного поражения мелких артерий эти вмешательства не показаны. В заключении подчеркивается значение профилактики заболевания раннего
распознавания и комплексного лечения облитерирующего эндартериита. Занятие № 21. Тема: ОСТРЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ -4 часа. Предварительно разбираются основные положения о причинах
вкутрисосудистого тромбообраэования: изменения сосудистой стенки (роль
алергического фактора), повышенная способность крови к тромбообразованию Следующим этапом заболевания является разбор больного острым тромбофлебитом поверхностных вен. Внимание студентов обращается на основные клинические симптомы тромбоза поверхностных вен (болевой синдром, плотные болезненные тяжи по ходу вен, местное и общее повышение температуры). Важно отметить, что при тромбозе поверхностных вен обычно не наблюдается выраженного отёка конечности, а если последний имеется, следует думать о наличии тромбоза глубоких вен. При раэборе метода лечения острого тромбоза поверхностных вен необходимо четко определить показания к консервативным и оперативным методам. Консервативной терапии подлежат тромбофлебиты с локализацией на голени при наличии незначительного расширения поверхностных вен, а также когда имеются противопоказания к операции (пожилой возраст, общее тяжелое состояние больного). Среди лечебных мероприятий следует остановиться на местном применении холода, введении десенсибилизирующих средств димедрол, тавегил, препаратов нестероидной терапии (реопирин, бутадион) и антикоагулянтов. Разбираются принципиальные основы лечения антикоагулянтами прямого и непрямого действия, механизм их действия, контроль за дозировкой. Следует показать необходимость оперативного вмешательства при остром тромбофлебите поверхностных вен бедра (опасность рас-пространения на глубокие вены и тромбоэмболий легочной артерии). Разбираются особенности вмешательства на поверхностных венах при тромбофлебите. При изучении вопросов клиники, диагностики и лечения острого тромбоза
глубоких вен желательно разобрать больного с острым подвздошно-бедренным
венозным тромбозом, который имеет наиболее яркую клиническую картину. Разбирая метода диагностики острых тромбозов глубоких вен, следует остановиться на флебографическом методе исследования и продемонстрировать типичная флебограммы. Кратко ознакомить студентов с новыми методами диагностики - ультразвуковая эхолокация и радиоиндикация с использованием меченного фибриногена. Говоря об исследовании коагулолитической системы крови, следует подчеркнуть, что изменения её не имеют самостоятельного диагностического значения, но знать их необходимо для определения характера и объёма антикоагулянтной и тромболитической терапии. При разборе методов лечения следует, главным образом, остановиться на
методах, восстанавливающих проходимость магистральных вен (тромболитическая
терапия, тромбоэктомия). Следует указать на трудности лечения больных с
острыми венознью тромбозами, которые обусловлены запоздалой диагностикой
тромбоза, а также тем, что многие вопросы этиологии и патогенеэа
заболевания еще не известны. Кратко освещается вопрос о ближайших Занятие № 22. Тема: ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ И ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. - 4 часа. Прежде чем начать разбор больного, следует кратко остановиться на анатомии и физиологии венозной системы нижней конечности (поверхностная и глубокая венозные системы, перфорирующие вены, основные факторы венозной гемодинамики). В последующем при раэборе больных необходимо подчеркивать связь клинических проявлений заболевания с гемодинамическими нарушениями в пораженной конечности. Следующим этапом занятия является разбор больного варикозной болезнью
поверхностных вен. Курирующий студент докладывает группе его жалобы,
анамнез и настоящее состояние. Обращается внимание на профессию больного. В анамнезе заболевания следует подчеркнуть время возникновения
варикозного расширения вен и последовательность развития симптомов. Анализируя анамнестические данные, куратор должен подчеркнуть связь
начала заболевания со специфическими условиями труда, беременностью,
родами, а также указать на имевшие место осложнения (кровотечение из узлов,
тромбофлебиты, трофические нарушения). Важно выяснить вопрос о лечении,
которое применялось у данного больного до поступления его в стационар В анамнезе жизни куратор должен отметить те факторы, которые по его мнению, сыграли роль в развитии заболевания у данного больного (влияние профессии, фактор наследственности, беременность и роды ). При разборе настоящего состояния больного особое внимание обращается
на местный статус. При этом рекомендуется следующий план осмотра: а) осмотр
конечности производится в положении больного лежа, стоя и при ходьбе. Важным этапом осмотра больного является поведение и правильная оценка специальных проб, применяемых у больных варикозной болезнью поверхностных вен:- а) проба Броди - Троянова -Тренделенбурга, при которой определяется клапанная недостаточность поверхностных и перфорационных вен; б) "кашлевой" симптом Гаккенбруха, называющий на недостаточность клапанов большой подкожной вены; в) трехжгутовая проба Шейниса и проба Претта (с двумя бинтами), позволяющие выявить дюкалиэадщю несостоятельных венозных перфорантов, г) проба Дельбе -Пертеса, позволяющая определить функцию глубоких вен и перфорантов. Разбираются показания и методика флебографии и других специальных методов исследования (флеботонометрия, исследование газового состава крови из расширенных вен, кожная термометрия ). В заключении формулируется полный клинический диагноз. Далее разбираются различные методы лечения варикозной болезни поверхностных вен. Подчеркивается паллиативное знгачение консервативных методов лечения. При разборе инъекционного метода терапии обращается внимание на определение строгих показаний к этому виду лечения (мелкие вены рассыпного типа). Кратко освещается метод эндо и перивазальной электрокоагуляции (демонстрируются зонды для электрокоагуляции вен). При раэборе оперативных методов лечения варикозного расширения вен
останавливаются на операциях Троянова - Тренделенбурга, Бабкокка, Маделунга Клиника и лечение осложненного варикозного расширения вен рассматриваются в процессе раэбора курируемого больного (если у него имеются осложнения) или для этого демонстрируется другой больной. Особое внимание следует обратить на разбор трофических варикозных язв и острого тромбофлебита поверхностных вен. Кратко разбираются причины образования язв, обращая внимание студентов
на нарушения гемодинамики в области медиальной лодыжки, т.е. где обычно
располагаются трофические язвы. Касаясь вопроса о лечении трофических язв,
следует провести мысль о том, что сами по себе местные методы лечения Острый тромбофлебит варикозно расширенных вен можно разобрать на этом занятии или, что более целесообразно, на занятии, посвященном острым венозным тромбозам. В заключении кратко освещаются вопросы экспертизы трудоспо-собности больных варикозной болезнью поверхностных вен нижних ко-нечностей. Занятия № 23 и 24. Тема: РАБОТА ХИРУРГА ПОЛИКЛИНИКИ. - 8 часов. В вводной части занятия ассистент знакомит студентов с задачами поликлинического хирургического отделения, подчеркивает его роль в оказании амбулаторной хирургической помощи, своевременном выявлении острой хирургической патологии, оказании экстренной травматологической помощи, организации онкологической и ортопедической помощи населению, санитарно- просветительной работе. Место поликлинического хирургического отделения в системе здравоохранения, его связь со стационаром. Повышение квалификации врачей- хирургов поликлиники (поликлиническая секция хирургического общества, специализация, усовершенствование и др.). Штатные нормативы поликлиники устанавливаются из расчета 10 посещений в среднем на одного жителя в год, в том числе к хирургам 1,5 посещения. При наличии б врачебных должностей организуется поликлиническое хирургическое отделение. Длительность амбулаторного рабочего дня 5,5 часов, средняя норма амбулаторного приема у хирурга - 9 человек в час, у травматолога - 7 человек в час, у уролога и онколога - 5 человек в час. В основной части занятия студенты знакомятся со структурой данного хирургического отделения,расположением и оборудованием основных и вспомогательных кабинетов. Подчеркивается роль регистратуры и организации амбулаторного приема. Подробно останавливаются на четкости и оказания хирургической помощи. Роль световых табло, объявлений на дверях кабинетов и др. организационных моментов. Здесь же подчеркивается необходимость раздельного приема "чистых" и "гнойных" больных. Подчеркнуть, что зал ожидания хирургического кабинета является лицом хирургического отделения и должен служить целям санитарного просвещения (плакаты, доска вопросов и ответов на медицинские темы, санитарный бюллетень). Знакомство с работой "чистого" (травматологического) кабинета. Изучение объема хирургической помощи: I. Экстренная хирургическая (травматологическая) помощь: а) первичная обработка рак мягких тканей, знакомство с первичным,
вторичным и первично отсроченньвл швом раны, б) вправление вывихов, в)
репозиция и наложение гипсовой повязки при закрытых переломах костей
предплечья, кисти, лодыжек, ключицы и др. г) обработка травматических
повреждений фаланг пальцев, д) диагностика и лечение растяжений
околосуставных связок, е) диагностика и лечение гемартрозов, диагностика и
лечение ушибов различных частей тела, ж) диагностика и лечение переломов
ребер (новокаиновая местная и паравертебральная блокады, тугая повязка) и
иммунизация против столбняка. 2. Плановая хирургическая помощь: а) удаление
доброкачественных поверхностно расположенных опухолей (липомы, атеромы,
дерматофибромы), б) электроэксцизия наибольших папиллом, в) новокаиновые
блокады, г) введение лекарственных веществ в полости суставов и
периартикулярно (гидрокартизон, д) инъекционная те-рапия варикозно
расширенных вен нижних конечностей, е) удаление когтевой пластинки при 3. Госпитализация больных, требующих стационарного лечения: острые хирургические заболевания органов брюшной полости, сложная травма, опухоли и др. Знакомство с работой гнойного отделения, перевязочной. Организация
работы в гнойном кабинете. Оборудование гнойного хирургического кабинета. Изучение объема хирургической помощи. 1. Острая хирургическая инфекция: инфециирование раны, потертости,
ожоги, панариции, флегиона мягких тканей, фурункулы, абсцессы,
парапроктиты, острые тромбофлебиты поверхностных вен, острые артриты и
бурситы, рожистое воспаление, острый тромбофлебит геморроидальных вен. 2. Хроническая хирургическая инфекция остеомиелиты, хронические
парапроктиты, острые тромбофлебиты поверхностных вен, параректальные свищи,
геморрой (осложненный и неосложненный), хронические тромбофлебиты
поверхностных: вен нижних конечностей, хроническое рожистое воспаление,
трофические язвы, варикозные язвы, хронические артриты и артрозы, различные
свищи, актиномикоз, атеросклеротические окклюзии сосудов конечностей,
облите-рирующий эндартериит. Особенности лечения отдельных форм заболеваний Знакомство с работой онкологического кабинета. Обратить внимание на организацию выявления, наблюдения, госпитализации больных предопухолевыми, опухолевыми заболеваниями и диспансеризацию больных, перенесших операцию или лучевое лечение. Документация онкологического кабинета. Знакомство с диспансеризацией хирургических больных. Нозологические
формы, подлежащие диспансерному лечению облитерирующий эндартериит,
осложнения варикозного расширения поверхностных вен, тромбофлебиты и
флеботромбозы глубоких вен конечностей, хронические остеомиелиты, инвалиды Занятие № 25. Тема: ОБХОД ПРОФЕССОРА - 4 часа. Цель и содержание занятия: Формирование у студентов основ клинического и алгоритмического мышления, совершенствование навыков и умения обследования больных, закрепление элементов дифференциальной диагностики, знание современных методов лечения, соблюдение важнейших аспектов врачебной этики и деонтологии. Контроль тренировки умения докладывать студентами о курируемых больных. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОБХОДА ПРОФЕССОРА СО СТУДЕНТАМИ 4 и 5 КУРСОВ 1. К обходу профессора каждая студенческая группа подготавливает истории курируемых больных для доклада. 2. Докладчик из студентов группы докладывает историю болезни курируемого больного в присутствии группы. 3. Изложение истории болезни проводится в принятом академическом плане. Присутствующие студенты активно уточняют неясные вопросы по истории болезни. 4. Профессор осматривает больного с привлечением студентов. 5. После этого предлагается студентам выделить наиболее важные симптомы и синдромы. Провести обоснование основного диагноза и дифференциальную диагностику. 6. После обсуждения диагноза обговаривается план лечения больного, вопросы предоперационной подготовки и послеоперационный период. 7. Профессор заключает обход, дополняет формулировку полного клинического диагноза, рекомендации по обследованию и лечению. Занятие № 26. Тема: ОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕНЬ - 4 часа. Студенты присутствуют на хирургической операции, которую проводит
профессор или доцент. Перед операцией проводится подробный разбор больного. Занятие № 27. Тема: ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ - 4 часа. Цель и содержание занятия: Проверка усвоения студентами пройденного на практических занятиях раздела программы по хирургии: знание анатомии, оперативной хирургии, вопросов этио- патогенеза, классификации, клиники, методов диагностики, навыков обследования больных, умение сформулировать и обосновать клиничекий диагноз, знание вопросов профилактики, диспансеризации, врачебной этики. Проводится тестовый зачет и защита истории болезни.
1.Самостоятельная курация больных. 2.4. Формы контроля. 1. Входной тестовый контроль. 3.Учебно-методические материалы по дисциплине. 3.1.Список основной и дополнительной литературы.
Дополнительная литература. ГРЫЖИ ЖИВОТА. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. РАК ЖЕЛУДКА. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ПЕРИТОНИТЫ. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. 1971. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ЗАБОЛЕВАНИЕ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ. РАК ЛЁГКОГО. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА. РАК ПРЯМОЙ КЙШКИ. 1984. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН. ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ. ЭНДОСКОПИЯ. ХИРУРГИЯ. 3.2. Перечень методических пособий и рекомендаций. 3.2.1. Классификация важнейших форм хирургической патологии. 1980 год 4. Хирургическая коррекция синдрома укороченного кишечника. 1995 год. (методическое пособие). 5. Наружные грыжи живота. 1999 год. (методические указания для студентов). 6. Острый аппендицит. 1999 год. (методические указания для студентов). 7. Острая икшечная непроходимость . 1999 год. (методические указания для студентов).
1.Таблицы. 2.Видеофильмы. 3.Рентгенограммы. 4.Стенды. 5.Слайды. 3.4. Информация о банке тестовых заданий и ситуационных задачах.
2.Ситуационные задачи:
ПРОТОКОЛ координации рабочих программ кафедры хирургических болезней и патологической анатомии у студентов педиатрического факультета |Темы |ХИРУРГИЯ |пАТАНАТОМИЯ | Зав. кафедрой общей хирургии леч.фака и
хирургических болезней пед. и стом.фака, профессор Зав. кафедрой патанатомии, доцент ПРОТОКОЛ координации рабочих программ кафедры хирургических болезней и фармакологии у студентов педиатрического факультета
Зав. кафедрой общей хирургии леч.фака и
хирургических болезней пед. и стом.фака, профессор
ПРОТОКОЛ координации рабочих программ кафедры хирургических болезней пед.фака и кафедры топографической анатомии |Темы |кафедра Хирургических |кафедра Топографической| Зав. кафедрой хирургических болезней пед.фака, профессор
|
|